致_________分行：
根據你行於_________年_________月_________日與我公司簽訂的貸款契約規定，由我公司以自有財產作抵押，你行同意向我公司發放總金額為_________的貸款，貸款年利率為_________，貸款期限自_________年_________月_________日，至_________年_________月_________日，為此，特設定本抵押書。本抵押書為無條件和不可撤銷的，為上述貸款契約不可分割的組成部分。
一、抵押物（附詳細抵押物清單及抵押人所有權證明）
1．抵押物名稱：_________
2．規格：_________
3．數量：_________
4．帳面價格：_________
5．存放地點： _________
6．保險險種及金額：_________
二、抵押人即借款人聲明與保證
1．本抵押書第一款所列用作貸款抵押物系抵押人合法擁有和實際存在的。
2．所提供的抵押物沒有向任何第三方抵押或轉讓過，今後在本抵押書有效期內，也不會向任何第三方抵押或轉讓。在本抵押書有效期內，抵押人保證抵押物的安全、完整無缺，並同意隨時接受你行的監督檢查。抵押物如有短缺，抵押人將立即負責補足。
3．上述第一款所列抵押品已於_________年_________月_________日向_________保險公司_________分公司投保，並辦妥以你行為第一受益人的權益轉讓手續。
三、抵押物的處理
在發生下列事件一項或數項時，你行有權依照規定程式及方式處理抵押物，以所得款優先償還你行在本抵押項下的貸款本息及費用。
1．抵押人在本抵押書中所作的聲明和保證不真實或不履行。
2．抵押人不能按本抵押項下的貸款契約規定，如期償還貸款本金、利息及費用。
3．抵押人有其他違反本抵押項下貸款契約規定或本抵押書規定事項。
對你行根據本抵押書及本抵押項下貸款契約規定處理抵押物，以清償貸款本金、利息及費用，抵押人無條件放棄抗辯權。
四、有效期
1．本抵押書自抵押人有效簽章後生效。
2．本抵押書將持續有效，直至本抵押項下貸款本息及費用全部清償後自動失效。
抵押人（即借款人）（公章）：_________
授權人（簽字）：_________
法定地址：_________
_________年____月____日