（七）完善日常的就醫管理服務工作。①專題專人安排落實XX年第二輪企事業單位退休人員和參加居民醫保人員免費體檢工作，以期切實掌握轄區內退休人員的健康狀況。②建立慢性疾病人員、異地安置人員和轉外就醫申報核准登記制度，累計登記了179位特殊病。③實行醫療保險灰名單管理，有效防止醫療保險基金的流失。④推行便民服務新舉措。特殊病種門診由原來每年二次報銷改為現在的即時受理；異地安置人員醫療費報銷實行郵寄、代辦服務；即時辦理離休幹部、異地安置人員視窗零星報銷業務。⑤嚴格執行兩個目錄。由於兩個目錄都採用準入法，對我們的審核工作帶來了很大的挑戰，許多難題需要我們去探索。隨著工作量的增加，對我們視窗的工作人員的要求也更高，大家必須邊學習邊工作，不僅要清楚項目而且要明確使用範圍與商品價格。為了適應醫療需求，我們的審核嚴格按照初審和覆核制度，加強監督與制約。1月份至今，我們視窗辦理制卡36234張，零星報銷2591筆，報銷金額累計達946多萬元。
（八）加強稽核，杜絕違規刷卡。針對**區XX年醫療保險基金支付審計中發現的男卡女用、成卡兒用、門診就診次數異常頻繁等違規刷卡現象，我們分局高度重視，召開專題會議，研究切實可行的整改措施，比如組織稽核人員進行日常明察稽核，開展了針對人、證、卡相符與規範用藥等專項稽核行動，核對參保人是否做到人、證、卡相符，是否超量開具處方等等。同時要求各定點醫療機構、定點零售藥店針對上述違規行為進行自查自糾，明確定點醫療機構必須在門診診療室里擺放“人、證、卡相符”，在兒科還擺放“禁止成卡兒用”等警示牌。截止日前，經調查取證，我們已經向14位違規參保人追回流失的醫保基金4540.32元。
（九）強化醫院審核和稽查力度，探索性地開展醫保稽核工作。①擴大審核限制藥品範圍。對有明確量化指標的限制使用範圍的藥品，做到從點上抽查到面上普查，促進醫院規範使用限制藥品，目前已見明顯成效。②細化審核項目，深入定點醫院調研，抽查參保人員病歷。平時對不同定點醫療機構分析研究不同的審核辦法，對無意違規的項目採取告知改正，使醫院重視內部管理上的薄弱環節。③建立違規行為的事前預防、事中監測、事後審核相結合的稽核機制，探索性地開展醫保稽核工作。④加強對定點醫療機構的考核評議，開展參保人員滿意度定期調查，設立舉報電話，聘請社會監督員，形成全社會廣泛參與的醫療保險監督氛圍。截止日前，我們審核醫院門診藥品240863人次、門診診療66465人次、住院藥品10238人次和住院診療22426人次，支付金額達1800多萬元，合計剔除費用23餘萬元。
四、服務與管理並重，推進生育保險順利發展
生育保險實施到今天，由於各級領導部門的高度重視、政策宣傳到位、征繳措施有力，生育保險今年穩步健康快速發展。為了使生育保險真正有利於維護女職工合法權益，得到企業擁護，我們嚴格貫徹落實《**市生育保險辦法》，合理設定生育保險業務工作流程，準確及時核發生育保險待遇，建好生育保險待遇支付檔案，積極開展生育保險宣傳教育和諮詢服務。另外，我們積極吸納兄弟單位的優秀經驗，對原有關制度進行相應修改完善，重新制訂《生育保險待遇支付辦事指南》及一次性告知等一系列文本，並通過視窗公示等公開政務，為依法行政奠定基礎。截止日前，總共有45023人參加生育保險，相比上一年淨增加了2786人，生育基金支出394萬元。享受待遇人數為644人，剔除不合格條件19人，有效地防止了生育基金流失。