XX年12月11日1時26分許，深圳市光明新區公明辦事處根竹園社區，深圳市榮健農副產品貿易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農副產品批發市場(以下簡稱榮健市場)發生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。
事故發生後，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監管局牽頭組織事故調查，省安全監管局局長黃晗任事故調查組組長，省監察廳、省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，並聘請專家組協助調查。
事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。近日，省政府批覆同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故。現將有關事故調查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區a棟a56號商鋪西南角上方的自製冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發生後，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。
(2)違法建設經營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規劃相關用地審批、報建手續，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業前安全檢查;違規搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重牆體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙並迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司僱請不具備相應資質的人員違規布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭製作不規範、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電幹線、入戶線敷設方式不符合規範要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座迴路未獨立安裝剩餘電流動作保護裝置;保護接地線採用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規範要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設定緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態，導致火災發生後無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業商鋪經營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃契約和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規要求，將經營、儲存和居住場所合為一體，未採取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監管部門開展消防安全大排查、大整治和違規住人專項整治後仍拒不拆除和遷出。
(3)違規安裝自製冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規自製冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自製冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發生機械損傷的物品;未規範安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自製冷藏室。
黃家威違法組裝自製冷藏室賣給a56商鋪使用，並負責電線連線工作。經查，該自製冷藏室是一個無生產日期、無質量合格證和無生產廠家的“三無”產品，是引發事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規劃許可證、建設工程許可證等手續、沒有消防許可手續的土地及上蓋建築物出租給榮健公司建設經營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經濟特區消防條例》和《深圳市人大常委會關於加強房屋租賃安全責任的決定》相關規定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區防火監督管理工作監管不力，在發現榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經營的問題後，未按相關法律法規對該市場實施停產停業的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經消防許可擅自經營的問題，工作嚴重失職。
(2)XX年1月以後深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(含榮健市場)消防監督檢查工作，在發現榮健市場未取得消防許可而擅自營業的情況下，未按相關法律法規作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監督管理大隊負責轄區消防監督檢查的業務指導，對公明派出所業務指導不力，未能督促其嚴格依法實施監管、消除轄區內的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區消防監督檢查指導工作，對公明派出所消防監督管理工作疏於監管。
6.土地監察及規劃國土部門對違法建設和違法用地監管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執法隊對榮健市場內違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內違法建設和違法用地規模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區規劃土地監察大隊未認真履行轄區內規劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規為榮健市場違法占用位於基本生態控制線內的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續。
7.環保部門對建設項目環保審批把關不嚴。
光明新區城市建設局為榮健市場違法占用轄區基本生態控制線內的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環境影響審查批覆，存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監管不力。
深圳市市場監督管理局光明分局對於榮健公司擅自在其登記註冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用於經營行為監管不力，日常巡查流於形式。
9.根竹園社區落實安全生產責任制不力。
根竹園社區片面強調增加社區收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別幹部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老闆許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區消防安全工作組織領導不到位，對於轄區消防安全隱患排查整治不徹底，發現榮健市場存在消防安全隱患後沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規為榮健市場出具相關用地證明材料，並為榮健市場辦理有關證照和規避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協調各職能部門對榮健市場徹底整治;協調推進公明辦事處消防安全格線化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流於形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產委員會辦公室沒有切實履行安全生產綜合督促協調職責;XX年1月接到光明新區安委辦《關於加強光明新區榮健農副產品批發市場安全生產工作的通知》後，沒有組織採取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產大檢查專項行動以及日常安全生產檢查中，沒有督促有關單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。