房屋損壞賠償申請書 篇1
申請人：張__________，男，漢族，現年55歲，住__________縣。
申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑑定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。
事實及理由：
申請人張__________、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告梁__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑑定及損失原因鑑定。
此致
__________縣人民法院
申請人：___________、___________
_______年_______月_______日
房屋損壞賠償申請書 篇2
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校.________年____月____日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.
此致
敬禮
申請人
________年____月____日
房屋損壞賠償申請書 篇3
________社會勞動保險局：
本人，性別，生於________年____月____日。屬杭州城鎮居民，由於年老體弱、無固定經濟收入，養老問題一直沒有保障，雖然目前已超過參保年齡，但我參保繳費的願望很迫切，仍想參加企業職工養老保險。依照相關政策規定，本個自願申請延遲享受養老保險待遇（退休）時間，從年月起補繳養老保險費，待繳費年限滿十五年後辦理相關手續，望貴局領導批准為盼。
申請人：
申請時間：
房屋損壞賠償申請書 篇4
________銀行支行：
因我單位（________建築有限責任公司________項目部）賬號：________________。在________銀行支行開設的臨時賬戶已到期，特申請撤銷。
望批覆
申請單位：________建築有限責任公司
________年____月____日
房屋損壞賠償申請書 篇5
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，於_____________年__________月__________日出院。申請人由於身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
_________________勞動能力鑑定委員會
申請人：______________
_________________年__________月__________日
房屋損壞賠償申請書 篇6
借款申請書
銀行分行：
X公司是本區股份制重點企業，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現將企業具體情況報告如下：
一、企業基本情況司始建於X年X月，位於，占地面積.主要從事等經營業務。註冊資本X萬元，現有固定資產X萬元，從業人員X人，各類機械加工設備X余台（套）。20__年實現產值X萬元，收入X萬元，實現利稅X萬元，淨利潤X萬元。預計20__年實現產值X萬元，銷售收入達到X萬元至X萬元，實現利稅X萬元至1500萬元。現已簽訂了銷售契約價款達X0萬元。本企業產品於X年通過了國際質量體系認證。近年來，先後承接了工程多項，受到了廣大客戶的信賴和好評，先後被市、區政府和工商管理部門授予“重契約、守信用”先進企業。
二、為使企業平穩跨過將工廠搬進礦山這一創新，促使企業順利發展壯大，根據本公司生產經營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。
三、關於借款期限，根據本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。
四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附著物作為貸款抵押，申請此筆貸款。
五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業的關懷和支持。
公司名稱
20__年二月二十五日
房屋損壞賠償申請書 篇7
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協定的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。現本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,並於_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________
房屋損壞賠償申請書 篇8
尊敬的領導：
我叫，________年____月____日生，系居民，配偶X________年生，X人，無固定職業，現有子女X人，家庭月收入X元。
本人和配偶結婚至今一直居無定所，為了生活，在縣城四處奔波，租房居住，且夫妻長期兩地分居，由於本人家庭生活的實際困難和無住房的實際情況，現申請政府公租房一套，望給予批准為盼！
申請人：
________年________年____日
房屋損壞賠償申請書 篇9
_____________公司你好：
本人於___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協定，協定編號___________。
本人所預購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米，總價為___________元，地址位於*自治區**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。
由於該房屋申請審批手續時間過長和本人在生意上急需資金周轉的原因，本人經過與貴公司的相關負責人溝通後，雙方協商一致，同意解除此_____________協定，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內辦理好此退房手續並無息退還給本人之前預付給貴公司的預付購房款(該房屋總價的20%)：_________________
___________元(大寫_________________)。
望貴公司儘快辦理相關事宜。
本申請書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字/蓋章後具同等法律效力。
業主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
日期：______________
房屋損壞賠償申請書 篇10
申請人：_________________
委託代理人：_________________
申請事項：_________________
申請宣告________公司破產還債。
事實與理由：_________________________________
(寫明事情的起因經過，並應當證明債權數額、有無財產擔保，清算委員會所做的一系列工作等)
顯然，該公司現有債權和銀行存款不足抵償所欠債務，已構成資不抵債。為此，清算委員會決定根據《中華人民共和國民事訴訟法》第199條的規定，特向貴院申請依法裁定________公司破產還債。
此致
________________人民法院
申請人：________________
___________年_______月_____日
房屋損壞賠償申請書 篇11
______人民法院：
你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開審理。其理由是：
第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;
第二、本人在當地朋友較多，張揚開去未免難堪;
第三、雙方父母均不同意離婚，公開審理難免他們到法庭無理取鬧，影響法庭的調查審理;
為此，根據《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規定，特向你院提出不公開審理的申請，請予審查批准。
申請人：__________________
_________年______月______日
房屋損壞賠償申請書 篇12
申請人_________________，男，生於_________________年_________________月_________________日，漢族，農民，住_________________。
申請人因市區人民法院(20__)執字第629號《罰款決定書》罰款申請人_________________元，向貴院申請複議一案。
複議期間，區法院執行局已依據發生法律效力具有明確給付內容的(20__)民初字第237號民事判決書，審理查明的由申請人保管的遺產(現金_________________元、住房一套)為限的判決執行，並已主動將對申請人罰款1000元的罰款決定撤消。因此，申請人繼續申請貴院對(20__)執字第629號《罰款決定書》進行複議，請求依法撤消罰款1000元的決定已無實際意義，特向貴院申請撤回複議，請予批准。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
(行政複議機關)：_________________
房屋損壞賠償申請書 篇13
尊敬的主任：
您好，感謝這一個月來您對我的關懷，然而今天我卻不得不向您恭敬的呈遞上我的辭職申請。
回首這一個多月來，首先得感謝銀行信用卡中心分中心給予我這次機會，讓我有幸加入推廣室業務二組這樣一支在招行百餘支業務組裡業績都能名列前矛的優秀團隊里，在二組，我感受到了榮譽同時也體驗到了壓力，這些都成為我每日工作的原動力。入職以來我進行過寫字樓、大型商場、街邊店鋪的陌生拜訪，同時也實踐過不同形式的擺攤工作，憑藉這些多元化的作業方式，我份內的任務量得到了一定的保證，但還是未能圓滿達到主任所給予的期望。
之所以選擇離職，大致有以下幾方面的原因：
第一，社會之所以產生分工，是由於每個人的能力不同，而個人能力的差異勢必會從客觀上要求人人考量自身實際，選擇能閃避其短而發揮其長的工種。本人入職以來雖然兢兢業業的工作，卻仍然與公司所要求的月最低任務量目標有一段距離，而再結合每日諸如交通費、飲料費的開銷，讓自己感覺到了入不敷出、捉襟見肘的考驗。因而，從民生的角度而言，離開銀行信用卡中心確實是經濟無奈所致、能力所不勝任這份工作所為。
第二，坦誠說來，之所以選擇銀行信用卡中心這份工作，我的初衷更多的是傾向於讓這份工作來重新塑造自己的性格，而從目前的效果來看，是完全達到了。這一個月過去，我改掉了靦腆和不敢在陌生人面前談吐的缺陷，培養成為現在勇於在眾人面前展示自我的個性，以及與陌生人有強烈攀談欲望的性情。這短短一個月端正了我二十幾年來性格上的不足，錘鍊出了全新的自我，這對我今後不論是在職場上亦或是在人生大道上，永遠都是有百利而無一害的。
第三，去年畢業後我參加考研，天意弄人的是我僅以一分之差未能如願，這不得不說是一次人生的轉變，姑且不論這次轉折是利還是弊，但我還是懷有一顆強烈上進的心，希望在青春這樣黃金的時段里能夠博覽全書，尤其是認真研讀一些對自身職業發展有益的書籍，而這需要有一份朝九晚五、有規律作息的工種，因而離開招行也是出於自身職業規劃的考慮。
以上就是我離開現任工作的三個理由，希望能得到主任的諒解。
我是一個很重視感情的人，主任是我出社會工作以來的第一位直屬上司，我一向都很敬重有加，並且今後也會時刻銘記著。這一個月以來我能體會並由衷感謝主任在許多小細節上對我的關心與照顧，正如主任在二組同事裡的口碑一樣，您在工作方面雖然嚴格要求，但為人卻是善良與真誠的，而這些素質也正是您獲得招行年度優秀員工榮譽的真實體現。
一個月以來，我常與主任交流工作中存在的困惑，而主任展現出的精湛業務知識以及誨人不倦的師長風範都令我欽佩不已。記得一次戶外臨時擺攤作業時，您富有激情的派單以及熱情的向路人宣傳信用卡，這種精神面貌把我們這些一道來作業的下屬都比下去了，也在那一次令我著實體味到敬業也是一種做人的品質。
其實我做人很謙虛，喜歡將問題拿與您交流，希望通過溝通來吸取對自己有益的建議，而不是您所批評我的“固執”。尊重師長對我的指點是我一向為人的秉性，我從未有過頂撞或是將意見不屑一顧的張揚，這一點希望得到您的認同。
白駒過隙的一個來月，在主任悉心指教與親身表率的引領下，我很有自信的說：我對客戶的服務態度以及在銷售信用卡的技巧方面不亞於公司內任何一個人，這些當然都離不開主任的功勞。而由於至今我從未使用過信用卡，對信用卡在開卡使用中的許多細節問題上還尚不是很清楚，這確實是作業中的客觀不足之處。
在信的最後，我還是很坦率的向銀行信用卡中心致敬，因為是它給予了我第一份工作的機會，賜予了我這次轉變人生性格的手術台。同時，我還感激我的第一位工作上司主任，是您教會了我在工作中所應該發揮出的這么一種精神風采：熱忱、積極、上進、謹慎、自律。
希望我的離職請求能夠得到您的批准。
此致
敬禮
申請人：
日期
房屋損壞賠償申請書 篇14
申請人：_________________
申請事項
一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑑定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑑定;(部分地區不給鑑定，南方有的地區有鑑定的)
事實與理由
_______________訴_______________一案，經住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20__________年_____月__________日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委託鑑定機構對請求事項給予鑑定，以維護申請人的合法權益。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：_________________王__________
_____________年__________月__________日
房屋損壞賠償申請書 篇15
複議申請人：_________________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住___________________。身份證號碼：_________________。
請求事項：
撤回針對__________市人民法院(_______________)__________號拘留決定書的複議申請。
事實和理由：
申請人於__________年_____月__________與日就上述拘留決定書向貴院提起複議，貴院已受理，現因本人原因，特向貴院撤回上述複議申請。
綜上，望準予，多謝。
此致
__________中級人民法院
申請人：_________________
申請日期：_________________
房屋損壞賠償申請書 篇16
________市畜牧獸醫局：
本人，女，________年____月出生，為了帶動________鎮與________地區的畜牧業發展，和更好地為當地的養殖戶服務與方便技術指導，本人現申請在________開一家獸藥店，望貴局批准。
特此申請！
申請人：
房屋損壞賠償申請書 篇17
申請人：_________________滕__________，男，漢族，現年55歲，住__________縣。
申請人：_________________馬__________，女，漢族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑑定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。
事實及理由：
申請人滕__________、馬__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告梁__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑑定及損失原因鑑定。
此致
__________縣人民法院
申請人：__________
_______年_______月_______日
房屋損壞賠償申請書 篇18
單位名稱：單位賬號：
符合住房補貼有關支取條件（在下表選項打“√”），現申請支取本人住房貨幣補貼賬戶金額：￥元。
申請人（簽名）：單位意見（蓋章）：
______年____月____日
□支取其名下住房貨幣補貼賬戶金額：元。
□領取《住房貨幣補貼支取登記證》
審核人：
複審人：銀行蓋章
______年____月____日
支取
支取
房屋損壞賠償申請書 篇19
國家工商行政管理局商標局：
你局核准註冊的第_____號_____商標，
因註冊人名義已由_____________，
變更為_____________，
現申請變更。
申請人：______________(章戳)
地址：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附送：_________________原註冊證__________份，
證明檔案__________份
房屋損壞賠償申請書 篇20
申請人：___________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人___________的委託律師。
取保候審對象(犯罪嫌疑人)：___________，女，因涉嫌組織、領導傳銷活動罪，被___________公安局立案偵查，現處於拘留期間。
申請事項：對涉嫌組織、領導傳銷活動罪犯罪嫌疑人___________申請取保候審。
主要事實與理由：
本人系犯罪嫌疑人___________的委託律師，現依據犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求，結合其個人身體狀況面臨的實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性，根據相關法律的規定，特為犯罪嫌疑人___________提出取保候審申請，法律依據和理由如下：
一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，一直在進行治療，近期病情有所變化(相關病歷資料附後)。《刑事訴訟法》第六十五條第三款規定：“患有嚴重疾病、生活不能自理，懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女，採取取保候審不致發生社會危險性的”，可以取保候審，故依法可對___________採用取保候審的辦法。
二、犯罪嫌疑人___________不具有社會危害性，其家屬願意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人___________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領導傳銷活動罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社會危害性，屬於我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規定“可能判處有期徒刑以上刑罰，採取取保候審不致發生社會危險性的”情形，根據我國《刑事訴訟法》的各項規定，___________家屬願意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人提供保證。
保證人保證隨時向執行機關報告被保證人的情況並且保證監督犯罪嫌疑人嚴格遵守有關規定，保證犯罪嫌疑人___________做到：
(1)遵紀守法;
(2)保證隨傳隨到;
(3)不干擾證人作證;
(4)不作毀滅、偽造證據和串供的行為;
(5)保證不離開自己所居住的縣市。
綜上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會危害性，因此，懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實際困難，對為其提出的取保候審申請予以批准為謝。
此呈
__________縣公安局
申請人：_________________
_______年_______月_______日
房屋損壞賠償申請書 篇21
申請人：_________________，女，19__________年__________月__________日出生，漢族，住__________市__________區__________街__________號。
委託代理人：_____________律師事務所律師
被申請人：_________________，男，19__________年__________月_____日出生，漢族，住__________市__________區__________村__________號。
被申請人：_________________，女，19__________年_____月_____日出生，漢族，住__________市__________區__________村_______________號。
申請事項：
請求法院將被申請人位於__________區__________村__________號房屋(權證號碼：__________________000230__________號)委託評估機構進行評估。
事實與理由：
申請人與被申請人借款糾紛一案，經貴院審理終結(案號(20__)__________字第_______________號)。申請人於_____________年_____月_____日向貴院提出訴前財產保全申請，凍結了被申請人位於__________區__________村__________號房屋。現被申請人仍未履行判決要求，為維護申請人合法權益，特申請法院委託評估機構對該凍結房屋進行價值評估，請法院支持!
此致__________人民法院
申請人：______________
_____ 年 ___ 月 ___ 日
以上便是法院評估申請書範本的相關內容
房屋損壞賠償申請書 篇22
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話)。
法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。
申請事項：
一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑑定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;
三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故
技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委託司法鑑定，請予批准。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：證據材料
房屋損壞賠償申請書 篇23
原告：_________________
住址：_________________
被告：_________________
住址：_________________
訴訟請求：
1、請求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(數額)。
2、請求判令解除原被告間的租賃契約。
3、請求返還原告所有的屋內家具一套，價值約________________元。
4、本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
此致
_____________人民法院
具狀人：_____________
時間：_________________
證據材料：
1、租賃契約
2、原告在租賃房屋時被告確認房屋內有該家具的證明。
房屋損壞賠償申請書 篇24
借款人
住址
借款金額
人民幣
百
十
萬
千
百
十
元
角
分
（大寫）
借款種類
借款用途
利率（月息）‰
借款期限
擬向你行借支上列款項
（申請人簽章）
銀行審核意見
年月日
會計分錄
收： 付：
記帳員 覆核員
行長(主任)_______ 信貸科(股)長_______信貸員_______
房屋損壞賠償申請書 篇25
甲方：_________________
乙方：_________________
根據實際情況，在平等協商，自願互諒的基礎上，本於誠信，甲乙雙方達成如下協定：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包契約》及其它相關協定。自協定解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關係自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對於契約訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒於契約未能履行是由於客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意於本協定簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算後(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本契約爭議的權利，在本協定生效後，如果任何一方不履行本協定約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協定將不利於違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協商解決。
甲方：_________________
乙方：_________________
房屋損壞賠償申請書 篇26
____銀行：
我叫______，女，押運員，身份證__________年_______月______日出生，於__________年_______月______日招聘進入____銀行，目前從事銀行鈔票押運保衛工作。現在，我依據《勞動法》第24條、《勞動民法典》第36條規定，經過慎重考慮決定向銀行勞動人事部門遞交協商辭職信，要求銀行依法啟動雙方協商程式制度。妥否請____銀行在3天內(__________年_______月______日前)書面批示勞動者本人。用人單位意見：同意(√)不同意(×)
1.勞動者提出協商辭職，用人單位是否同意。( )
2.勞動者計畫20__年10月28日星期一辦理辭職手續。( )
3.用人單位同意勞動者20__年月日辦理辭職手續。( )
此致敬禮!
協商寫信人：______(親筆簽名)
__________年_______月______日
房屋損壞賠償申請書 篇27
__________派出所：
我轄區_________________公司(廠)，現有職工__________人，其中__________人居住在公司(廠)內部職工宿舍，根據我市現戶口管理相關政策，要求自願轉戶到我轄區，以便於其日常工作、生活。因轉戶人員均居住在公司(廠)內部職工宿舍，為便於管理，現申請為該部分轉戶人員建立集體戶口。請批准。
特此申請
__________鎮、街__________社區
_____年_____月_____日
備註：務工、經商手續：單位聘用契約或用工證明，工商營業執照、稅務登記證或納稅證明。
房屋損壞賠償申請書 篇28
X企業發展有限公司
售點裝修整改申請表
售點名稱：
售點詳細地址：
聯繫電話：
售點負責人：
原開店時間：
計畫整改開業時間：
經營模式：□加盟□公司自營
代理商名稱：
聯繫電話：
目前代理品牌：
售點類型：□專賣店□店中店
售點位置：級售點面積：㎡門面寬度m門面進深m
原裝修總金額：萬原裝修時間：計畫整改時間：
要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片（附3圖4照）
改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積
售點財務狀況：
1、店鋪租期：年；頂手費：元；店租：元/月；扣點：%
2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。
3、有無配送貨物的車輛：□有□無
4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。
平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。
裝修整改原因：
業務經理簽名：
裝修整改意見：
分公司經理：
申請人：
市場部意見：
零售部：
拓展部審核：
備註：
房屋損壞賠償申請書 篇29
被鑑定人：_________________
申請人：_________________
委託代理人：_________________
聯繫電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑑定人因工受傷，後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏高。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GB\T16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑑定。
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日