代理人(甲方)：_________________
身份證號碼: ___________________
購買方(乙方)：__________________
身份證號碼： ___________________
地 址：____________________
郵 編：____________________
電 話：____________________
代理人(乙方)： _________________
身份證號碼 ： ___________________
見 證 方： 鑑證機關：
地 址：
郵 編：
電 話：
法人 代表：
代 表： 經 辦 人：
日 期：年月日
鑑證日期：_______年____月____日