拆遷人：_________________________
法定代表人：_____________________
職務：___________________________
電話：___________________________
地址：___________________________
郵編：___________________________
委託代理人：_____________________
服務單位：_______________________
地址：___________________________
職務：___________________________
電話：___________________________被拆遷人：_______________________
法定代表人：_____________________
職務：___________________________
電話：___________________________
地址：___________________________
郵編：___________________________
委託代理人：_____________________
服務單位：_______________________
地址：___________________________
職務：___________________________
電話：___________________________
拆遷人經_________批准，在_________市_________地區進行項目建設，修建_________。拆遷人遵照國務院《城市房屋拆遷管理條例》和其他法律法規的規定，於_________年_________月_________日取得_________字_________號《拆遷許可證》。雙方按照批准的拆遷安置方案規定，協商訂立以下協定共同遵守：
第一條 被拆除房屋現狀
（一）房屋所在地點：_________區（鎮）_________街道（路）_________號，房屋的總樓層數_________，房屋所在的樓層數_________，房屋的朝向_________，被拆遷房屋的區位等級為_________，房屋產權性質_________，房屋結構類型_________。
（二）紅線內占地面積_________平方米，總建築面積_________平方米，其中產權證記載建築面積_________平方米，無產權部分面積_________，房屋產權證號_________。房屋的用途_________，其中合法建築面積中住宅建築面積_________平方米，營業性用房建築面積_________平方米，辦公用房建築面積_________平方米，工業倉儲類用房建築面積_________平方米。
（三）房屋內部設施及裝璜情況：
1．外牆：___________________________；
2．內牆：___________________________；
3．頂棚：___________________________；
4．地面：___________________________；
5．門窗：___________________________；
6．廚房：___________________________；
7．衛生間：_________________________；
8．陽台：___________________________；
9．電梯：___________________________；
10．其他：__________________________。
（四）房屋的附屬物及構築物情況：附屬物建築面積_________平方米，經評估計人民幣：_________（￥_________）。
（五）營業性用房系沿[主幹道、次幹道、小街巷]。
（六）被拆除房屋[有][無]承租使用情況。被拆除房屋由_________承租使用。現房屋所有權人與承租人按以下方式解除房屋租賃關係：_________
（七）被拆除房屋[有][無]設定抵押權。被拆除房屋已被抵押給_________。現房屋所有權人與抵押權人按以下方式處理該房屋抵押權：_________