證 件 類 別
證件號碼
戶 籍 地
□本市 □外省市 □港澳台 □外籍
政治面貌
現 住 地 址
區（縣）
聯繫電話*
戶 籍 地 址
國 籍
單位房主
單 位 名 稱*
負責人姓名
所 在 地 址
區（縣）
聯繫電話*
房
屋
信
息
建 築 類 型*
建設性質*
所有權類型*
所 在 地 址*
區（縣）
房產證號
所屬派出所*
民警姓名*
出
租
信
息
出 租 方 式*
□直租 □中介 □轉租 □委託
出租間數*
間 m2
出 租 用 途*
□生活居住 □日常辦公 □生產加工 □鋪面經營 □家庭旅店 □其它
租 住 人 員*
本 市： 人 外省市： 人 港澳台： 人 外 籍： 人
租 金*
□月 □年 元
納 稅*
□已繳 □未繳
登 記 備 案*
□已辦 □未辦
簽訂責任書*
□治安 □消防
□婚育 □ 無
租賃契約*
□有 □無
出租起始日期*
年 月 日
出租截止日期*
年 月 日
中
介
公 司 名 稱*
聯 系 電 話*
轉
租
轉租人姓名*
現住地址
聯繫電話*
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證件號碼
其他
管理員姓名：__________________管理員編號：________________填表日期：_______年____月____日