拆遷人（以下簡稱甲方）：_______________________________________
單位名稱：_________________，地址：____________________________；
法定代表人：_______________，職務：____________________________；
郵編：_____________________，電話：____________________________。
被拆遷人（以下簡稱乙方）：_____________________________________
單位名稱：_________________，地址：____________________________；
法定代表人：_______________，職務：____________________________；
郵編：_____________________，電話：____________________________。
房屋承租人（使用人）（以下簡稱丙方）：_________________________
單位名稱：_________________，地址：____________________________；
法定代表人：_______________，職務：____________________________；
郵編：_____________________，電話：____________________________；
甲方因_________建設需要，經批准取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據《城市房屋拆遷管理條例》、《安徽省城市房屋拆遷管理辦法》及_________等規定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_________方在平等、自願、協商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協定：
第一條 被拆除房屋現狀
（一）房屋所在地點_________________，建築面積________平方米（其中有證建築面積________平方米，房屋使用面積________，房屋產權證號_________），房屋的用途_________，房屋的產權性質_________，房屋的結構_________，房屋的總樓層數_________，房屋所在的樓層數_________，房屋的朝向_________________。
（二）房屋內部設施及裝潢情況：__________________________________
（三）房屋的附屬物及構築物情況：________________________________
（四）機械設備情況：____________________________________________
第二條 乙方或丙方基本情況
（一）被拆除房屋為住宅時：
1．乙方有正式戶口_________人（其中常住人口_________人），分別是（姓名、性別、年齡、與戶主關係等）：_____________。
2．丙方有正式戶口_________人，分別是（姓名、性別、年齡、與戶主關係等）：______________________。
（二）被拆除房屋是非住宅時：
1．乙方情況：____________________________________________________
2．丙方情況：____________________________________________________
第三條 房屋拆遷補償選擇第_________種方式
1．貨幣補償。
2．房屋產權調換。
第四條 被拆遷房屋的貨幣補償方式
（一）貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：
1．根據當地政府公布的貨幣補償基準價由當事人協商確定價格。
2．根據當事人共同推薦的評估機構評估的市場價格確定。
3．當事人對評估機構的選定意見不統一時，按房屋拆遷管理部門確定的評估機構評估的市場評估價確定。
4．當事人約定的其他作價方式。
（二）房屋裝潢作價方式：___________________________________________