授權代表人（簽字）：_________ 授權代表人（簽字）：_________
地址：_________ 地址：_________
郵編：_________ 郵編：_________
電話：_________ 電話：_________
開戶行：_________ 開戶行：_________
帳號：_________ 帳號：_________
e-mail：_________ e-mail：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________