第一條 甲方為學童_________之_________有委託乙方對該學童提供校外課後托育服務之許可權，如有任何變動，甲方應通知乙方。
第二條 託兒所之立案
乙方保證其為向社政主管機關合法立案之託兒所，辦理就讀國民國小一至六年級學童課後托育服務，其負責人、主任、導師、教師、保育人員等之資格配置及所用場地、建物、設施、設備、交通工具及招生名額等，均符合消防、衛生及其它相關法令規定，並將繼續依照有關規定辦理。
第三條 托育服務乙方提供之服務內容包括：
一、生活照顧及保護。
二、家庭作業寫作。
三、團康體能活動。
四、才藝教學。
五、餐點提供。
六、學童平安保險。
七、□交通車接送；□戶外教學；□其它_________。
第四條 托育時間
一、□寒、暑假；□非寒、暑假期間：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止；□其它。
二、收托時間：_________。
第五條 接送方式
赴託兒所：□學童自行前往或由甲方負責送往；□乙方至_________接童。
離託兒所：□學童自行離去；□甲方或其指定之人赴託兒所接學童；□乙方送學童至_________；□乙方送學童至_________並交與甲方指定之人；
第六條 甲方逾時或短少時數
甲方不得逾時接送托育學童。
有下列情形之一者以甲方逾時論：
一、甲方提早送學童至託兒所或延後接回學童超過約定時間_________分鐘者。
二、乙方送學童至甲方指定之地點，但甲方及其指定之人不在，致乙方又將學童帶回託兒所者。
前項情形，甲方應儘速接回學童，並負擔乙方因而增加之支出。超過_________甲方未接回學童者，乙方應通知甲方或甲方指定之人，無法通知或經通知而不來接回學童時，甲方應即通知緊急聯絡人，無法通知或經通知而不來接回學童時，得將學童送請社會局、當地警察局派出所或其它有關機關處理。
甲方逾時費，每小時_________元，逾時超過_________小時者，每小時_________元。超過_________小時者，每小時_________元。逾時不滿卅分鐘者以半小時計，卅分鐘以上未滿一小時者以一小時計。
第七條 乙方逾時或短少時數
乙方不得逾時接送托育學童或短少照顧時數。
有下列情形之一者，以乙方逾時或短少時數論：
一、乙方遲接學童至託兒所或提早或延後送回學童超過約定時間_________分鐘以上者。
二、乙方照顧學童人員因任何因素缺席_________分鐘以上者，但有合格之代理人員者，不在此限。
前項情形，乙方應負擔甲方因而增加之支出，並賠償甲方所受損失。
第八條 托育費用
註冊費每學期_________元，其中包括_________費_________元，_________費_________元。
月費_________元，其中包括□餐點費_________元、□才藝費_________元及□_________費_________元。
代辦費_________元，其中包括□平安保險費_________元、□交通費_________元及□_________費_________元。
甲方應於_________前繳付註冊費，每月_________日前繳付當月月費及前月之逾時費用。
甲方繳付費用後，乙方均應開立收據交由甲方收存。