（1）床位費每月_________元；
（2）一伙食費每月_________元；
（3）冬季取暖費每月_________元；
（4）繳納押金_________元。
（5）電費（指自帶家用電器並經同意者），根據家電功率核定每月的收費。
（6）其他約定的服務收費計_________元。
（7）每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續_________天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
2．固定費用按月收費須由乙方在費用發生_________日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法；
3．乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取；
4．乙方損壞甲方物品，應照價賠償；
5．乙方必須遵守甲方的各項規定和制度；
6．在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
（1）醫療費用；
（2）喪葬費用；
（3）違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；
7．丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協定附則
一、單方協定解除
1．以下情況下甲方可解除協定：
（1）甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；
（2）乙方患傳染病、精神病；
（3）乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐欺傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴；
（4）乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；
（5）乙方未按時繳納有關費用或賠償金；
（6）乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
2．如甲方違反本協定中的甲方義務，乙方可解除協定；
3．任何一方解除契約，須至少_________個月前通知對方；
4．契約解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預繳的費用；
5．如乙方因其他原因解除契約，已交費用不予退還；
6．契約解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協定費用》一節發生的賠償金。
二、違約責任
除本協定已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
三、解決爭議的辦法
各方在履行本協定過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協定。
四、其他條款
1．協定一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力；
2．本協定未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
五、補充條款
_________。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委託人（簽字）：_________
丙方（簽字）：_________
_________年____月____日