名稱（或姓名） （簽章） ：________________
法定代表人 （簽章） ：____________________
委託代理人 （簽章） ：____________________
聯繫人 （簽章） ：________________________
住所（通訊地址） ：_______________________
電話：____________________________________
電掛 ：___________________________________
開戶銀行：________________________________
賬號 ：___________________________________
郵政編碼 ：_______________________________