住所：________________________ 住所：____________________________
法定代表人：__________________ 法定代表人：______________________
委託代理人：__________________ 委託代理人：______________________
電話：________________________ 電話：____________________________
開戶銀行：____________________ 開戶銀行：________________________
帳號：________________________ 帳號：____________________________
郵政編碼：____________________ 郵政編碼：________________________
簽訂地點：____________________ 簽訂地點：________________________
簽訂時間：______年____月____日 簽訂時間：______年______月______日