用戶基本資料
用戶名稱：身分證字號或統一編號：□□□□□□□□□□
生日： 年 月 日 email：電話：（ ）傳真：（ ）
戶籍／公司地址： （縣市） （鄉鎮市區） （路街） 段 巷 弄 號 樓之
帳單地址：□同戶籍地址 □其它：
（縣市） （鄉鎮市區） （路街） 段 巷 弄 號 樓之
發票抬頭：□同用戶名稱 □其它
企業負責人：行業別：身分證字號：□□□□□□□□□□
企業連絡人：電話：（ ）分機： 傳真：（ ）
行動電話： e-mail：
申請服務明細
視訊快遞設備：□廠牌： □型號：
設備總類 ：□桌上型（廠牌： 型號： ） □會議型（廠牌： 型號： ）
在線上資料 ：□____線路新申請用戶□____線路既有用戶□其它
連線頻寬
□super link固接專線服務 □512k □t1 □e1 □t3（ ）mb
（建議客戶至少申請adsl 上行512k之線路）
□super band極速寬頻上網 □super com plus（1536k/512k）
（其它線路用戶請填寫）
ip 分發： 子網掩碼：通訊匣：
（____既有用戶及其它線路用戶請填寫，若為____線路新申請用戶則由____填寫）
作業系統：□win95□win98□win98se□winXXtm
音效卡：□有 □無
（桌上型須由使用者自備音效卡，音效卡為視訊快遞服務基本配備，請示先安裝）
備註
指定專用章
被指定人
項目代號：
項目條款：
以下列印章作為與貴公司間往來之專用章
□就本服務相關之事項，包括但不限於服務之增加、變更、終止等。
□本服務以外之他項服務，包括但不限於該項服務之增加、變更、終止等，均同意蓋用本專用章即生法律之效力。
由下列之人員全權代理與貴公司間：
□本服務相關之事項，包括但不限於服務之增加、變更、終止等。
□本服務以外之他項服務，包括但不限於該項服務之增加、變更、終止等。
姓名：_________職稱：___________
身分證字號：□□□□□□□□□□
e-mail：_________________________
公司蓋大小章/機關用戶蓋關防及主管章
經銷商蓋印
____公司內部作業
本人特此聲明本人除已詳閱服務契約，並同意接受及遵守該契約之內容外，本申請書之填載均為真實，茲授權貴公司向有關單位核對該等資料，並同意貴公司得依法令之規定蒐集、計算機處理、國際傳遞本人之個人資料及利用該資料作為包括但不限於行政研究、應收帳款委外處理、宣傳推廣、寄送消費信息、與他公司作聯合促銷等用途。
業務代碼
主 管
經 辦
附記