當事人姓名：_________________________
（以下簡稱甲方）
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
居民身份證號碼：_____________________
月嫂中心名稱：_______________________
（以下簡稱乙方）
負責人：_____________________________
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
居民身份證或營業執照：_______________
相關人員：___________________________
預定進住月嫂中心的人
產婦姓名：___________________________
口即契約當事人甲方。
口與甲方的關係
嬰兒姓名：___________________________
與甲方的關係：
口隨同產婦進住。
口單獨托嬰。
緊急聯絡人
姓名：_______________________________
地址：_______________________________
電話或電傳：_________________________
與產婦或嬰兒之關係：_________________
本契約有關月嫂中心所提供之服務，經甲乙雙方同意訂定條款後，以資共同遵守。
本契約所稱月嫂中心，是指凡提供第四條所列全部或一部服務項目的提供者而言，並不以其名稱為月嫂中心為限。
第一條 甲乙雙方的權利義務，依本契約條款的約定；本契約未約定者，依有關法律、法規或誠信原則確定。
甲、乙雙方的特別約定，其效力優於本格式契約條款。
第二條 甲方與乙方簽訂本契約時，應清楚載明預定進住月嫂中心的日期及其期間，該預定日期之前後三周內，均屬有效期限。
契約實際生效日以進住月嫂中心當日為準。
第三條 乙方的建築物須符合建築法及消防法有關公共安全的相關規定，其設備應合乎產後護理機構的設定標準。
第四條 乙方提供下列服務：
1．配備醫師或護理人員對產婦或嬰兒作健康狀況的評估。
2．嬰兒居住的場所、哺乳、洗滌工作、奶粉或其他相關物品的提供。
3．產婦居住的場所、膳食、衣物提供及洗滌。
4．產婦照護嬰兒的教導及健康恢複課程。
5．書報雜誌的提供。
上述所定服務的內容及收費詳如附屬檔案。
第五條 本契約的預約定金為人民幣_______元。
第六條 為顧及產婦及嬰兒的安全及休息，探視產婦時間為每日上午_______時至_______時，下午_______時至_______時，探視嬰兒時間為每日上午_______時至_______時，其餘時間非經產婦及乙方的同意，單獨托嬰的情形，非經甲乙雙方的同意，不接受探視。
第七條 為顧及產婦及嬰兒的安全及休息，乙方不得允許推銷人員進入向產婦推銷物品。
第八條 乙方對產婦及嬰兒的照顧及安全管理事項，應善盡其義務。乙方非經甲方書面同意，不得將嬰兒交給任何人帶走。甲方非產婦時，應徵得產婦的書面同意，如為單獨托嬰的情形，則由甲方帶走。但依其情形顯示由甲方帶走有違背公序良俗之虞時，乙方應通知公安機關協助處理。
產婦出院時，應將嬰j乙一併辦理出院，如有延長托嬰的需要者，有關托嬰的內容及費用應另行約定。