尊敬的家長：
非常見疾病就是孩子具有的先天的疑難疾病，在學校的學習生活中又不容易被明顯的看出來的疾病，比如先天性心臟病、癲癇病、玻璃人等。這些疾病不像感冒發燒等症狀容易區別，但是在某些狀態和環境下會發作，直接危及孩子的身心健康。為了保證您的孩子在學校中快樂健康的學習，學校本著“為學生負責、對家長負責”的原則，敬請各位家長如實告知自己孩子是否存在這種情況。學校將根據你提供的情況為您的孩子做出特定的處理。如果監護人隱瞞情況，出現不能預料的不利後果，您作為監護人要負全部責任。請各位家長在收到該責任書時如實寫出孩子的情況。（在括弧內劃“√”）
1、您孩子是否有非常見的疾病 是（ ） 否（ ）
2、您的孩子有什麼樣的疾病
本責任書自簽訂之日起生效，在學生離校時結束效力。
學生簽字： 班主任簽字：
家長簽字： 學校蓋章：