委託勘驗或鑑定函
×××勞動爭議仲裁委員會
委託勘驗或鑑定函（存根）
委託單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
回復日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前
勘驗
內容：
鑑定
簽發人：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
經辦人：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
×××勞動爭議仲裁委員會
年月日
×××勞動爭議仲裁委員會
委託勘驗或鑑定函
×勞仲勘鑒字〔〕第號
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本委受理的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿訴＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿勞動爭議一案，因＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特委託你單位協助勘驗、鑑定（提綱另附）。
請將勘驗、鑑定結果於＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前回複本委。如
不能按期回復，請於＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前函告本委。
×××勞動爭議仲裁委員會
年月日
（印章）