父親：xxx，xxxxx幹部，中～員，無政治歷史問題；
母親：xxx，xxxxx幹部，已退休，無政治歷史問題；
妻子：xxx，xxxxx教師，無政治歷史問題；
岳母：xxx，xxxxx幹部，已退休，無政治歷史問題；
哥哥：x xx，x xxxx幹部，無政治歷史問題．
三、本人政治歷史情況
xxx同志，無政治歷史問題。“～”期間尚未成年，故不予審查。在一九八九年的政治風波中，xxx同志堅守工作崗位，沒有參於任何不良活動，同黨中央在思想上、政治上、行動上保持了高度一致。在對待“qqq”問題上，xxx同志完全擁護黨中央的正確決定，自覺與“qqq”xx組織劃清界限，做到不信、不練、不傳，同時積極開展反對“qqq”xx的鬥爭。
四、本人現實表現情況
xxx同志參加工作以來，思想積極要求進步，靠近黨組織．於一九九八年向黨組織遞交了入黨申請書，以後能經常找黨員同志徵求意見，並多次向黨組織寫思想匯報．經過黨組織多年培養、教育和考察，認為xx同志對黨的認識明確，入黨動機端正，能以黨員標準要求自己，願意為建設中國特色的社會主義和早日實觀共產主義奮鬥終身。他擁護黨的路線、方針、政策，堅持四項基本原則。在工作中服從分配，遵章守紀，不怕苦和累，鑽研業務，進步較快。不足之處，工作有時缺乏計畫性．
中共xxxx支部委員會(蓋章)
x x x x年x月x日