慢性病防治工作計畫 篇1
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規範化，制度化建設，保障人民民眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：
一、加強業務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。
（2）進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計畫全年培訓不少於3次。
二、工作任務及目標要求
（一）慢性病管理工作：
1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日誌有記錄。
2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計F1信息匯總表，並上報縣疾控中心。
（二）死因監測工作：
我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規範死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規範等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
三、以健康教育為先導，提高全民健康素質
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診諮詢台等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。
四、強化督導考核，全面推進慢性病工作規範化進行
為了保證各項工作任務按期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規範，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規範的開展。
慢性病防治工作計畫 篇2
我院根據《國家基本公共衛生服務規範》和《陝西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計畫。
一、具體實施項目和目標
1、套用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，後預約其複查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關於II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，並對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等症狀時需緊急轉診，對於緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規範各項工作並將信息的建立與規範化管理緊密結合起來。
慢性病防治工作計畫 篇3
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的'防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名；
2、發現並至少登記高危人群20名；
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%；
3、發現並登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計畫
建立慢病網路直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的資料庫，進行微機化管理
慢性病防治工作計畫 篇4
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社區衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名;
2、發現並至少登記高危人群20名;
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;
3、發現並登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計畫
建立慢病網路直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的資料庫，進行微機化管理
西山鎮中心衛生防保科
20xx-01-01