病歷質控總結 篇1
病歷質量是醫療服務質量的基礎，為加強病歷環節質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：
一、全院臨床醫生整體病曆書寫水平較高，病曆書寫較規範，均能嚴格按照《病曆書寫基本規範》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風範。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
（一）個別臨床醫師病曆書寫質量較差，有以下原因：
1.病曆書寫水平較低，對《病曆書寫基本規範》掌握不全面。
2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴，容易出現錯誤。
（二）電子病歷複製貼上現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷複製現象較嚴重。複製後不認真修改，容易出錯。
（三）各級醫師普遍對病曆書寫時限概念意識不強，存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響後續科室工作。個別醫師有“占空格”行為。
（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。
（六）抗生素使用不規範，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
（七）合理檢查，本次檢查發現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如B肝、C肝、梅毒、愛滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視並引以為戒。
本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發現的'優點要進一步加強，對出現的問題要集中整治。為進一步規範醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查，並對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視並認真對待。
病歷質控總結 篇2
1、病曆書寫上存在塗改比較多，劉靖做得比較好。其他醫生或者護士都存在不同程度塗改。
2、護士質控應該由一個護士質控簽字。
3、護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫囑不相符合。
4、產科病歷存在問題：
1、臨時醫囑寫到長期醫囑上。
2、醫患溝通：第四、風險及防範措施與預後沒寫好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷塗改較多，你要把設計表格，把每個醫生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫生一張匯總表，後面有各項質控檢查的詳細記錄，發現每一個問題都應有記錄，人家才得服。
其他醫生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。後面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。
病歷質控總結 篇3
為加強醫院內涵建設，進一步規範病曆書寫行為，提高病曆書寫質量，規範醫療行為，確保醫療質量與醫療安全，根據衛生部新頒布的《病曆書寫基本規範》，我院積極開展“病歷質量評比活動”。病歷質量管理是保障醫療質量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質控科為主導的專項領導小組及各科主任組成的專家組，隨機抽查全院每位醫師的兩份病歷進行評比。參加評比病歷要求：手術科室選擇術後3天以上病歷，非手術科室選擇住院7天以上病歷。參評醫生須具備執業資格。先由科主任們初審，再由院質控科進行二次評審，對全院病歷質量進行考評，並將全院病歷質量評比結果進行通報。醫院對病曆書寫質量優秀的科室及個人予以表彰，對排序落後的科室及個人予以批評。
此次評出的優秀病歷共同特點是格式規範，字型規整，語言通順，病程記錄準確及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現了他們的醫療水平和高度的責任感。各科室通過本次病歷質量評比活動，能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。
通過此次活動的開展，以評促建，進一步規範了臨床病曆書寫行為，將病曆書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病曆書寫質量，堅持以病人為中心，以醫療質量為核心，規範醫療行為，為廣大民眾提供安全、有效、方便的醫療服務。
病歷質控總結 篇4
醫教科、質控科於1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了全面的質量控制檢查，現總結如下：
一、存在的主要問題
1、多發傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。
2、缺大小便常規，入院後多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、會診記錄未單獨書寫。
4、上級醫師查房記錄過簡。
5、缺病情告知談話記錄。
6、輔助檢查發現其它科別陽性體徵，沒有請會診。
7、中西醫鑑別診斷均欠妥。
8、上級醫師查房記錄，指導意見欠明確。
9、部份長期醫囑、臨時醫囑缺上級醫師簽字。
10、上級醫師查房記錄無治療具體措施，內容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導意義。
二、整改意見
1、加強會診制度的執行力度；對各種異常檢查結果，須及時作出處理。
2、注意主訴與現病史須相符，發現新的疾病應及時下補充診斷。
3、加強上級醫師查房的內涵質量。
4、科室內應加強病歷質量管理，質控員、質控組應認真負起責來。
5、加強中醫辨證分析，注重細節，保持病歷的嚴謹性、科學性。
6、加強電子病歷的管理，除及時列印外，注意語言通順及標點符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。
7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫療隱患。
病歷質控總結 篇5
病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。近年來，XX市人民醫院堅持不懈狠抓病歷質量管理，使病曆書寫、醫療行為更加規範，醫療質量不斷提高，確保了醫院管理效益的穩步發展。
一、主要措施
1、建立了病歷質量監控體系。醫院於20xx年以來，建立和不斷完善病歷質量管理體系，即醫院成立了病歷質量管理委員會，辦公室設在質控科，負責醫院病歷質量的監控；臨床科室設有科主任為組長，質控醫師為成員的的病歷質控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質量的監控；醫務人員工作中對病歷質量進行自我監控等三級質控網路。病案質量管理委員會定期召開會議，研究醫院病歷質量存在問題，制定整改措施，為病歷質量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病曆書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病曆書寫知識培訓，培訓對象為全院醫、技、護人員，每次培訓時間4個學時以上，培訓內容為《病曆書寫基本規範》、《西省醫療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫院病歷質量存在問題解析等，培訓結束當場考試，對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考核，提高了醫務人員的法律意識、病曆書寫能力、病歷內涵質量。
3、建立了病歷信息化管理系統。醫院於20xx年初投資建成病曆書寫、質量管理信息化系統，使醫務人員從繁複的書寫中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和學習科研中，提升了醫院服務的整體形象。
4、不斷完善病歷質量管理制度，最佳化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫院質控科、醫教科、護理部、門診部等職能部門共同協商，制定《運行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱複印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規定》等，使病歷管理制度化、規範化，推動了醫院管理的的專業化、標準化。
5、加強病歷質量檢查，獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別於每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病曆書寫基本規範》、《病歷質量評價標準》，進行全面檢查，發現問題，及時反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規範性，核心制度、診療常規執行情況，手術安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫患溝通等。質控科將檢查結果分析、匯總，進行質量評價，定期編寫《醫院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質量評比活動，以評促建。醫院每年舉辦一次病歷質量評比活動，評比內容有三級醫師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度的落實和診療常規、技術操作規範、臨床合理用藥、手術安全、醫患溝通等實施情況等。12個臨床科室積極參與，病案質量管理委員會按照標準集體打分，評出集體及個人一、二、三等獎，醫院給予上至20__元，下至500元的獎勵。病歷質量評比，促進了“醫療質量萬里行”活動不斷延伸，以評促建，進一步規範了臨床醫師病曆書寫行為，提高了病歷質量，保證了醫療安全。
二、取得成效
通過以上舉措，醫院醫務人員法律意識明顯增強，病曆書寫能力、病歷內涵質量不斷提高，醫療質量持續改進，醫療安全得到保障。目前醫院病歷甲級率從20xx年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫院要求。