醫院工作管理制度

第五節  門診工作制度一、門診部工作制度(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優先安排門診。(二)實行首診醫師負責制，醫師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫院領導。(四)定期檢查總結門診醫療質量。(五)承辦病員入院、出院、轉院手續，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統計室報告。(六)嚴格執行消毒、隔離制度，防止醫院感染，傳染病診室，做好疫情、職業病報告。(七)門診應經常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛生防病和計畫生育、優生優育知識。三、住院處工作制度(一)出院、入院病員均由本院各科醫師開具出入院證，統一由住院處辦理手續。(二)病員辦理出院手續，由病區護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規定預交押金。(四)住院處設定住院病人一覽表，並每日與病區聯繫，及時掌握和了解病床使用和周轉情況。(五)住院處工作必須細心負責，態度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現金時應當麵點清，開出收據，並保留存根備查。四、觀察室工作制度(一)觀察室留觀病員由急診醫師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續。(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，並按時進行消毒。(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院後，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。(四)留觀病員的管理，應留陪護。二、病曆書寫制度（一）病曆書寫基本要求1、病歷記錄套用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，並按規定順序排列整齊。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。（二）門診病曆書寫要求1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師(士)寫並簽全名。2、間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。(四)住院病曆書寫要求1、新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫師書寫簽名。2、入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑑別診斷和治療計畫。3、再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查，所見鑑別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。5、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術後返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。6、更換經治醫師時由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次由經治醫師負責填入病程記錄內。7、凡決定轉診，轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。8、各種檢查報告單應按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。9、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫。由經治醫師書寫、主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫、主治醫師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。