(3)口頭或電話醫囑下達後,護士即要立即書面記錄(可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上),並根據書面記錄內容大聲複述給下達醫囑的醫生後,聽到複述醫囑後,醫生要明確示意,經確認無誤後護士執行。在特別緊急且人手緊張的情況下,護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時,可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑,事後立即補記醫囑內容。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成後六小時內在電腦系統內補錄,並列印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認,並存入病歷中保存。
(4)所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果(簡稱危急值)需要及時通知臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準,標準中要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和報告責任人。並以書面的形式確認,同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告可以通過lis系統自動控制,並提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和/危急值結果的書面報告要在審核後立即傳送,並電話通知臨床科室,以便醫師及時得到相關報告。
(5)臨床科室工作人員,包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告後,要有書面記錄,並將記錄的內容大聲複述一遍給報告人聽,要得到對方的確認。記錄的內容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記,以便職能部門檢查。
(6)主管醫生或值班醫生接到檢查項目高危報告後,要及時對病人進行評估和處理,必要時向上級醫生或科主任請示報告,並在病程記錄中記載。
(7)在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時,需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體徵、基本病情、病人可能需要的特殊醫療設備(氧氣、心電監護、呼吸機能)以及病區問的其他相關信息等告知病區,病區接電話人員要有書面記錄並大聲複述給打電話的人員,要得到對方的確認,同時醫護應相互告知。其他情況下進行的電話溝通要按《醫療工作電話溝通記錄管理規程》進行記錄。
3、消除手術錯誤
(1)手術前暫停:為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤,在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。
(2)手術前核對
①為了避免手術病人和手術部位的錯誤,在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單,手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的內容,一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室,手術需要的所有醫療文書齊全,醫療設備已準備好且功能正常。
②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行,手術病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、麻醉師、巡迴護士一起根據《手術護理記錄》中“手術前核對清單”中的內容進行逐項核對,核對內容由巡迴護士記錄,並將參與核對人員名單記錄。
③門、急診的小手術應在手術前由病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、治療護士一起核對, 核對內容由治療護士記錄在《門急診、介入手術護理記錄單》中,並將參與核對人員名單進行記錄。