患者麻醉確認契約書 篇1
患者姓名
性別
年齡
病房
床號
住院號
術前診斷與合併疾患
手術名稱
麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內麻醉 神經阻滯麻醉 局麻強化 控制性降壓 低溫麻醉
1、病人對麻醉藥的特異反應和過敏(或高敏)反應，可導致病人發生休克，甚至呼吸心跳停止。
2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。
3、琥珀膽鹼可發生呼吸延遲恢復等。
4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。
5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：
(1)臂叢神經阻滯可發生氣胸、隔神經麻痹、局部血腫等;
(2)腰麻可引起術後頭痛，下肢神經異感等;
(3)硬膜外麻醉可發生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血腫;截癱;一過性或永久性下肢神經異感等;
(4)全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣;全麻後清醒延遲;呼吸延遲恢復等
5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈;疼痛發生率高，異丙酚產生呼吸抑制，低血壓等。
6、氯胺酮基礎麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。
7、麻醉手術中輸血、輸液可能發生致熱源反應，過敏反應，血源性肝炎。
8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發生不同程度的併發症和麻醉危險性(依伴隨疾患的不同，另行交待可能發生的問題)。
9、急診手術麻醉的危險性高於擇期手術麻醉，故死亡率、併發症發生率均較高。
因上述問題不能完成避免，一旦發生我們會盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請家屬有思想準備和理解，我們一定以高度的責任心，盡全力做好麻醉工作。
家屬簽字：
與患者關係：
麻醉醫師簽字：
年 月 日
患者麻醉確認契約書 篇2
(_____________)……民特……號
申請人：______________，……。
申請人：______________，……。
申請人_______________與_______________申請司法確認調解協定一案，本院於_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________於_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。
本院認為，申請人_______________、_______________在確認調解協定的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規定，依法予以準許。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項、《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百五十九條第一款規定，裁定如下：
準許申請人_______________、_______________撤回申請。
審判員_______________
患者麻醉確認契約書 篇3
根據相關法律，對於行政複議確認的模板的具體情況如下
申請人(公民)：_________________姓名性別年齡
職業住所
身份證號碼郵政編碼
聯繫電話
申請人(法人或者其他組織)：_________________名稱
法定代表人(或者負責人)
職務地址聯繫電話
委託代理人：_________________姓名職業
律師證號住所聯繫電話
被申請人：_________________名稱法定代表人(或者負責人)
職務地址聯繫電話
第三人(公民)：_________________姓名性別年齡
職業住所
郵政編碼聯繫電話
第三人(法人或者其他組織)：_________________名稱
法定代表人(或者負責人)
職務地址聯繫電話
行政複議請求：_________________
申請行政複議的事實和理由：_________________
此致
(行政複議機關名稱)
申請人：_________________(簽名或者蓋章)
___ 年 ___ 月 ___ 日