法人代表（簽字）：_________法人代表（簽字）：__________
委託代理人（簽字）：_______委託代理人（簽字）：________
電話：_____________________電話：______________________
電傳：_____________________電傳：______________________
郵政編碼：_________________郵政編碼：__________________
開戶銀行：_________________開戶銀行：__________________
帳號：_____________________帳號：______________________
_________年______月______日________年_______月_______日
簽訂地點：_________________簽訂地點：__________________
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