醫患糾紛調解申請表 篇1
醫患糾紛調解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別：出生日期：
患方申請人：
聯繫電話：
法定代理人/委託代理人：
聯繫電話：
戶籍地址或經常居住地：
案件簡要情況
醫療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調解申請表身份證明複印件
授權委託書案情陳述及請求
病歷資料複印件鑑定意見書複印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，願承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年月 日
醫患糾紛調解申請表 篇2
醫院名稱：_______醫院(甲方)
醫院負責人：_______
亡者繼承人(乙方)：
乙方代理人：
協定地點：
亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院，於_____年____月____日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議;雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ (￥ _____萬 元)，包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意於本協定生效後當日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條： 本協定一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協定自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協定親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
醫患糾紛調解申請表 篇3
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_ 組。 職業：______。
被申請人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現住__區__鎮__村_組。職業：____。
糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右，__________________,並因此花去醫療費總計__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定：
1)由__承擔所有的醫療費用;
2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____元;
3)__與__即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。
履行協定的方式、地點、期限：
本協定簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。
在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫療費用。
本協定一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名)
年 月 日