醫患糾紛調解申請表 篇1
醫患糾紛調解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別：出生日期：
患方申請人：
聯繫電話：
法定代理人/委託代理人：
聯繫電話：
戶籍地址或經常居住地：
案件簡要情況
醫療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調解申請表身份證明複印件
授權委託書案情陳述及請求
病歷資料複印件鑑定意見書複印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，願承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年月 日
醫患糾紛調解申請表 篇2
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協定書簽訂後，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺後即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協定履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協定第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協定自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協定一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：乙方：
________年____月____日________年____月____日
醫患糾紛調解申請表 篇3
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日