工傷切結書要 篇1
切結書_____________
具切結書人因胸章遺失，請準予補以佩用，嗣後如再找到即時繳回。（]倘有重領或原領胸章經找到不即繳回時，一經查覺，願受〈〈人事管理規則〉〉第三十六條第十項規定處分，特具此切結書為證。
具切結書人：_______________
部門主管：_______________
_____________年_________月_______日
附記
依照〈〈出入廠管理規則〉〉第五條第一款第（三）項規定，申請補發胸章應交工本費每枚10元，在一個月內原領胸章找到繳回時退還。
（限從業人員使用）
切結書
具切結書人_____________於________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號胸章一枚。切結人願負賠償胸章工本費10元外，並願與包商連帶負因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切後果的賠償責任，絕無異議。特具此切結書為證。
具切結書人：_______________住址：_______________
連帶保證人：_______________（廠商）：_______________
地址：_______________
________年________月
（限廠商、顧客或包商及其雇用人使用）
工傷切結書要 篇2
甲方(單位)：_______________
法定代表人(負責人)：_______________
乙方(死者直系親屬)：_______________
身份證號碼：_______________
乙方父親(死者)(身份證號碼)於_____________年__________月__________日入職甲方，並於20__年5月5日凌晨(下班時間)突發疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關事宜，在平等自願的基礎上達成本協定：
一、乙方確認：_______________
三、乙方指定如下第收款方式：
1、現金;
2、銀行轉賬：_______________
戶名：_______________
賬號：_______________
開戶行：_______________
四、乙方收到上述款項後，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利，則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者，確保其不向甲方主張權利，否則乙方應退還補償款並承擔違約責任。
六、乙方應對本協定事項內容保密。
七、本協定一式兩份，雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)：____________乙方(簽字)：____________
_____________年__________月__________日
工傷切結書要 篇3
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，於_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____(身體部位)燙傷，當時同事__________在場，事發後由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告(註：_________________上班時間為______________________—_________________;_________________—_________________)
報告人：_________________
_____年_____月_____日