申報工傷事故調查報告 篇1
用人單位名稱：_________________
二、用人單位性質：_________________
三、用人單位地址：_________________
四、發生事故時間：_________________
五、發生事故地點：_________________
六、事故性質：_________________
七、傷(亡)人員情況：
八、事故經過：_________________年__________月__________日__________點__________分工作時間內，在__________公司__________車間__________地點__________工作時發生__________事故(要詳細敘述發生事故的過程)，致使申請人__________部位受傷。申請人受傷後，於__________年__________月__________日_____時_____分(與初診病歷時間相同)，到__________醫院治療，診斷為：_________________(與醫院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析：_________________
十、整改措施：_________________
十一、調查人員簽字：_________________公章
_________年______月________日
申報工傷事故調查報告 篇2
甲方：________________
乙方：________________身份證號：______________________________
乙方於________年________月________日在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院治療,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。________年________月________日,經乙方主動提出,要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則,達成如下協定：
1、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣________________元(大寫：________________),由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
2、協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
3、本協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：________________乙方(手印)簽字：________________
中間人簽字：________________
________年________月________日
申報工傷事故調查報告 篇3
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協定，並嚴格按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於_ 年5月19日在深圳市 工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市_ 民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
乙方簽訂協定身份證