暫存人（簡稱甲方）
保管人（簡稱乙方）
茲為 保管，經雙方同意，達成如下協定：
第一條 甲方因遷往 地居住，將下列動產目錄記載的物品寄託乙方保管，而乙方願依約受寄保管，本保管物於本契約成立日由甲方點交與乙方接管清楚。
第二條 本契約所稱寄託系不定期限，但甲方可隨時請求退還，而乙方亦得隨時自動返還寄託物。
第三條 甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，並無上手來歷不明或與第三人間有糾葛不清的或於寄託有不法因素瑕疵，如有上列情況發生，致乙方蒙受損害時，甲方應負其賠償責任。
第四條 本件寄託保管為無報酬，所以乙方不得向甲方請求任何名目的補償。
第五條 乙方在受暫存續期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄託物，甲方無異議。
第六條 依前條使用保管物，致保管物的自然消耗損失，乙方不負其填補賠償責任，甲方決無異議。
第七條 本件保管物乙方應存置於 （某某地號）乙方或其家屬的住宅內，並應與處理自己事務為同一的注意保管，對於保管物的使用應以善良管理人的注意為之。