甲方（業主大會、業主委員會）：
乙方（區、縣住房城鄉（市）建設委、房管局）：
丙方（業主大會、業主委員會住宅專項維修資金開戶銀行）：
在發生危及房屋安全等緊急情況，需要立即對住宅共用部位、共用設施設備進行維修和更新、改造的，根據《北京市物業管理辦法》（北京市人民政府令第219號）和《北京市住宅專項維修資金管理辦法》相關規定，甲、乙、丙三方經協商一致，就劃轉住宅專項維修資金時，甲方同意乙方組織代修並從維修工程涉及的業主交存的住宅專項維修資金中支付相應費用，簽訂本協定書。
一、甲方授權同意，發生以下危及房屋使用安全等緊急情況之一，且物業服務企業、甲方未按規定對住宅共用部位、共用設施設備實施維修和更新、改造的，乙方可以組織代修，費用從相關業主住宅專項維修資金賬戶中列支；其中涉及已售公有住宅的，應當從售後公有住宅住房專項維修資金中列支：
（一）屋面防水損壞造成滲漏的；
（二）電梯故障危及人身安全的；
（三）高層住宅水泵損壞導致供水中斷的；
（四）樓體單側外立面五分之一以上有脫落危險的；
（五）專用排水設施因坍塌、堵塞、爆裂等造成功能障礙，危及人身財產安全的；
（六）消防系統出現功能障礙，消防管理部門要求對消防設施設備維修及更新、改造的。
二、乙方應當嚴格按照本市有關規定組織代修。
三、丙方應當根據本協定和乙方出具的支付指令及時從所涉及業主住宅專項維修資金賬戶中列支維修及更新、改造費用劃轉至維修單位。
四、乙方出具的支付指令包括：
1、《支取匯總表》（維修資金系統生成並列印）；
2、《支取清冊》（維修資金系統生成並列印）；
3、《北京市住宅專項維修資金政府組織代修項目資金支付通知》（見附屬檔案）。
乙方出具的支付指令需加蓋乙方公章並與本協定公章一致。如乙方公章發生變更，需在變更之日起 日內到丙方辦理公章變更手續。
五、本協定一式三份，甲方、乙方和丙方各執一份。甲方在住宅專項維修資金申請劃轉時將加蓋公章的本協定書複印件交北京市住房資金管理中心區縣管理部留存。本協定書自三方簽字、蓋章後生效。
甲方： （蓋章）
代表：（說明身份） （簽字）
乙方： （蓋章）
代表： （簽字）
丙方： （蓋章）
代表： （簽字）
註：如果非法定代表人或業主委員會主任簽字，應有授權委託書。
附屬檔案：
北京市住宅專項維修資金政府組織代修項目資金支付通知（適用於資金劃轉至業主委員會專用賬戶後政府組織代修）
編號： 區【 】年 第 號 XX－1版
小區坐落及名稱 區（縣） 街道（鄉鎮） 大街（路） 號 小區物業類別 □高層住宅 □多層住宅 □獨立式住宅 □其他 建築物竣工時間 年 月業主委員會（業主大會）全稱 備案單編號維修單位全稱 資質證書編號資金使用用途 區（縣） 小區 號樓 維修工程項目工程款總額（萬元） 工程對應建築物總面積（平方米） 工程費用分攤標準（元/平方米）
工程對應總戶數 已交納維修資金戶數業委會（業主大會）開戶銀行全稱業委會（業主大會）開戶賬號收款單位全稱收款單位開戶銀行全稱收款賬號
根據《北京市住宅專項維修資金管理辦法》相關規定，請你行按照本支付通知將相應住宅專項維修資金 元（大寫： ）支付到表中所列收款單位賬戶。