交通事故傷殘鑑定申請格式 篇1
申請人：______________，女，漢族，生於_______年_______月_______日，住址：_______路_______號_______室
請求事項：
請求_______人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
事實和理由：
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴於人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
交通事故傷殘鑑定申請格式 篇2
交通事故損害賠償調解申請書(範文)
__________縣公安局交警大隊：
當事人李__________，男，1967年生，身份證號：_________________，車輛牌號雲L_________________，聯繫電話138872_________________，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉__________村__________組，於20__年06月24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：_________________請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：_________________李__________
以上便是對申請交通事故賠償書怎么寫這個問題的回答。
交通事故傷殘鑑定申請格式 篇3
甲方(肇事方)：_____
甲方委託代理人：_____
丙方(調解方或見證方)：_____交警大隊或(人民調解委員會)
____________年____________月______日_______________時_______________分，甲方駕駛____________車由____________行至____________縣公路處時，與橫過公路的行人 相撞，造成的交通事故。
事故發生後，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方______元醫療費。
經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。
甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警×同志的主持下並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金______元人民幣，包括先前已經支付的______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的______元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。
甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的______元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額______元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：_____ 乙方簽字(手印)：_____
甲方委託代理人：_____ 乙方委託代理人：_____
聯繫電話：_____ 聯繫電話：_____
簽約時間：____________年____________月______日
甲方身份證複印件貼上處：_____
乙方身份證複印件貼上處：_____