委託方
居間方
契約編號
簽訂地點
簽訂時間 年 月 日
契約有效期限 年 月 日
居間方受委託方的委託，雙方就委託事項協商一致，簽訂本契約。
第一條 委託事項（需具體約定所委託的是提供訂約機會，還是媒介契約的成立，以及委託事項的具體要求）
第二條 居間報酬的計算方法與支付時間和方式
第三條 保密內容
第四條 違約責任
第五條 其他約定事項
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委託方 居間方
單位（人）名稱或個人姓名 單位（人）名稱或個人姓名
地址： 地址：
法定代表人或委託代理人： 法定代表人或委託代理人：
電話： 電話：
電報掛號： 電報掛號：
郵政編碼： 郵政編碼：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳號： 帳號：
本契約有效期自 年 月 日至 年 月 日