企業名稱(甲方)：________
職工姓名(乙方)：________
甲乙雙方於 年 月 日訂立了為期________年的勞動契約，現經________方提出，並雙方協商一致，同意解除勞動契約。
另：
(本協定書一式三份，甲乙雙方各持一份，保稅區勞動人事局留存一份，具有同等法律效力。)
甲方(蓋章)：________乙方(簽字)：________
法定代表人________(或委託代理人)：________
年 月 日 年 月 日
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