1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以寬恕。
2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金人民幣xxxxx萬元。賠償金包括但不限於最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[xx]20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今後的後遺症、併發症等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。
3、雙方於____年 ___月 ____日在見證人見證下，乙方或乙方代理人向甲方支付各項賠償金人民幣xxxxx萬元。乙方或乙方代理人付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關係全部終止，甲方不再追究乙方的民事賠償責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。
4、甲方對乙方的故意傷害行為給予諒解。在見證人見證下，乙方或乙方代理人向甲方支付賠償金後，甲方撤回附帶民事訴訟的書面請求，並向法院出具對乙方的諒解書及從寬處理的書面請求。（乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任）
5、雙方確認本協定內容是雙方在公平、自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
6、本協定自雙方簽字之日起生效。本協定一式五份，雙方各執一份，xxxxx公安局、xxxxx人民檢察院、xxxxxx人民法院各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方簽名：（捺手印）
簽訂時間： 年 月 日
乙方簽名：（捺手印）
簽訂時間： 年 月 日