個人自願賠償協定書 篇1
經雙方協商一致，現______與________就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
十一、協定附屬檔案
甲方：____________
乙方：____________
見證人：____________
_____年______月______日
個人自願賠償協定書 篇2
甲方：__________
身份證號：__________
甲方委託代理人：__________
身份證號：__________
乙方：__________
身份證號：__________
乙方委託代理人：__________
身份證號：__________
_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛機車在_______________與__________路段與乙方發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：__________
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計__________元人民幣(大寫：_______________元整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等__________元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方__________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委託人各一份。四份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：__________乙方簽字(手印)：__________
甲方委託代理人：__________乙方委託代理人：__________
簽約時間：__________
個人自願賠償協定書 篇3
遊樂園事故賠償協定書
甲方(單位)：
乙方(雇員)：
乙方於20xx年4月24日在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年 9 月 23 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 10000 元(大寫： 壹萬元整 )，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字： 乙方(手印)簽字：
日期： 年 月 日