職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇1
工傷鑑定申請書樣本
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請
求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇2
無錫市職工工傷認定申請材料接收單
No.
一、用人單位
單位名稱(蓋章)：
社保代碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
二、受傷職工
姓名：
性別：
社保代碼：
身份證號碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
三、報送材料
序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數
1、申請表一式二份□
2、用人單位營業執照 □
3、勞動契約□
4、診斷證明和診療資料□
5、受傷職工身份證□
6、受傷職工考勤記錄□
7、作息時間□
8、上下班路線圖□
9、公安交管部門責任認定書□
10、居住地證明□
11、證人證言及資格證明□
12、□
13、□
14、□
15、□
16、□
我局於 年月 日接收到上述打“√”的申報材料。
報送人簽名：接收人簽名：
聯繫電話： 聯繫電話：
註：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。
職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇3
申請人：________________
職工姓名：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________
用人單位：________________
職業/工種/工作崗位：________________
事故時間：________________
事故地點：________________
診斷時間：________________
受傷害部位/職業病名稱：________________
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
註：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號：________________