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甲方(用人單位)：_____單位名稱、營業地主：__________、法定代表人：__________
乙方(勞動者)：_____姓名、身份證號：__________、住所地：__________
乙方於______年______月______日在工作過程中發生人身傷害事故。
為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協定：
一、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等計____________元，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。
二、自本協定簽訂之日起______日內，甲方應向乙方支付人民幣____________元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的全部費用。
三、乙方收到上述第二條所規定的費用後，應當合理分配，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
四、自該協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動契約有關的各項義務。
五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之作為違約金。
六、乙方違約責任：若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用後，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方
第一條和第二條所述全部費用，並承擔該全部費用的百分之作為違約金。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
八、本協定履行過程中產生的糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。
甲方：
_____(蓋章)
乙方：
_____(簽名)
見證人：_____(簽名)
日期：__________年____________月____________日