工傷認定申請表 篇1
編號：__________________
工傷認定申請表(範本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關係：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯繫電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯繫電話
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業病危害時間
接觸職業病
危害崗位
職業病名稱
家庭詳細地址
受傷害經過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年月日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年月日
備註：
工傷認定申請表 篇2
編號：
工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
申請人地址：
聯繫電話：
填表日期：年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；
（六）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認材料。
8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實並簽字。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯繫電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作
時間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
年月日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備註：
工傷認定申請表 篇3
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經辦人簽字：
年月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備註：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用契約或者其他存在勞動、人事關係的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
（七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。
7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。
8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
工傷認定申請表 篇4
受傷害職工或親屬意見：
簽字：
年 月日
用人單位意見：
經辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
（公章）
年 月日
備註：
編號：
工 傷認 定 申 請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
申請人地址：
郵 政編碼：
聯 系電話：
填 表日期：
填 表說明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或列印，字型工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1） 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2） 由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3） 因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4） 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5） 屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6） 屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯繫電話
工作單位
法定代表人及聯繫電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區級□未參保
職業、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業病
危害時間
接觸職業病
危害崗位
職業病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經過簡述：
工傷認定申請表 篇5
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( )號
申請人
與受傷職工關係
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯繫方式
送達地址
信箱
單位名稱
聯繫人
聯繫電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業病人填寫）
職業病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷認定申請表 篇6
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
填表日期： 年月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用契約或者其他存在人事、勞動關係的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
(三)因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
(七)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。
7 .申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。
8 .用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病危害崗位
接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經辦人簽字：
年月 日
負責人簽字：
（公章）
年月 日
備註：
工傷認定申請表 篇7
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認定申請表 篇8
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯繫電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________
法定代表人：______________，聯繫電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇9
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，並有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇10
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇11
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現在戶籍在__________區__________市並且在該地就讀,由於本人需要轉學到了_______學校就讀。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
工傷認定申請表 篇12
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
工傷認定申請表 篇13
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________契約。申報人依約完全履行了契約，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，總計__________萬元。其中，被申報人於__________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的契約(或人民法院判決書、調解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
工傷認定申請表 篇14
申報單位(蓋章)
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產)日期：________________
準生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經辦人聯繫電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經辦人填寫
一胎胞數：________________
胎次：________________
生育津貼月數：________________
生產及計畫生育(在相應項目方格處打“√”)
正常產□難產(刨腹產、產鉗、胎吸)□多胞胎□流產□
早產□引產□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結紮□輸精管結紮□
備註：________________
申報單位負責人簽名：_________________
________年________月________日
工傷認定申請表 篇15
尊敬的領導：
您好!
首先感謝您數年來對我的關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!
我系在市場部工作的_______________，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排，工作中兢兢業業，與同事和睦相處，並且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發展。
幾年的工作經歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化為實際成果的機會，所以，我希望能夠對工作崗位進行適當的調整，調往銷售部，給自己一個鍛鍊的機會，也爭取為本單位多做一些貢獻。
因此，請求領導考慮到我的上述善意的出發點，同意我的工作調動。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：______________
_____________年_____月_____日
工傷認定申請表 篇16
加班申請表
填寫日期：年月日
姓名
崗位
部門
加班時間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預定加班時間
年 月 日時分至 月 日時分
加班事由
完成程度
□已完成預定加班工作 □未完成
加班人簽字
經理簽字
人事專員簽字
備註：員工填寫加班信息後交由經理簽字審批，經理填寫完畢後人事專員保管備案。預定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準。