離婚戶口遷入申請書 篇1
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協定的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。現本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,並於_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
基於以上範文內容，處理離婚戶口遷入申請書怎么寫的問題時，可以進行相關參考，但是具體需要依據實際情況，望採納。
離婚戶口遷入申請書 篇2
步驟如下：
1、標題：_________________入戶申請(居中);
2、抬頭：______________派出所，左起頂格，並在後面加上冒號;
3、申請人信息;
4、正文：_________________申請理由;
5、結束語：_________________望準予申請為盼。
6、申請人：_________________手寫簽名;
7、時間。
事例：
入戶申請
_______________派出所：
申請人：_________________姓名，年齡，電話等基本情況。
申請事由：_________________本人於__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為NN，根據有關法律規定，現申請入戶，望準予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)
___ 年 ___ 月 ___ 日
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;
2、出生醫學證明;
3、計生部門意見(或準生證)等。
以上是關於離婚戶口遷入申請書範文。
離婚戶口遷入申請書 篇3
申請人：_________________律師事務所張__________律師。
通訊地址：_________________
電話：_________________
申請事項：對犯罪嫌疑人方__________申請取保候審。
事實和理由：
犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公眾存款一案，於_____年_____月_____日經昌平區人民檢察院批准逮捕，現羈押於昌平區看守所。
我受方__________委託擔任方__________辯護人。
查方__________已經被羈押___個月又___天，已經超過法定的羈押期限。
根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第64條、第95條的規定，特為其提出申請取保候審，
請予批准。
此致
____________人民檢察院
申請人：_________________(簽名)
律師事務所(章)
__________年__________月__________日
離婚戶口遷入申請書 篇4
關於請求撤銷行政處罰的申請
南昌市東湖區公安消防大隊：
20__年9月25日貴大隊嚴格依法對我酒店進行消防監督檢查，就存在問題的批評指正我酒店完全接受，並立即做了整改，且已經大部分整改完畢，但由於個別整改項目涉及工作量較大，周期較長，我們懇請貴大隊酌情延長整改期限至20__年12月30日，我酒店承諾一定整改到位。希望貴大隊理解我酒店以上實際情況困難，不處罰為感！
此致
xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司陽光假*酒店
離婚戶口遷入申請書 篇5
聯繫電話
原因
本單位（本人）現向許可機關申請註銷《食品流通許可證》，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。
申請人簽字（蓋章）：指定代表或委託代理人簽字：
______年____月____日______年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇6
申請人名稱：________________
通信地址：________________________
法定代表人或負責人姓名：________________
職務：________________
商標代理機構名稱：________________
地址：_________________
被申請人名稱：_________________
地址：_________________
評審請求與法律依據：_________________
事實與理由：_________________
附屬檔案：_________________
申請人章戳(簽字)商標代理機構章戳
代理人簽字：_________________
________年________月________日
★本申請書副本________份
離婚戶口遷入申請書 篇7
尊敬的院領導：
您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，感激不盡！！
我叫，自幼與父母失散，由養父養大。養父是個流浪漢，帶著我四處打工謀生，居無定所。十歲那年養父因患疾病無錢醫治最終離世。我國小沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存，飢餐露宿，顛沛流離。從山東到安徽，再從安徽到重慶，幸得火鍋店長收留。開始因為沒有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋，溫飽方得到基本保障。去年8月份媒體先後播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母，戶口問題得到解決，年紀不小的我不久也娶妻生子。在此，祝願這些幫助過我的人、世上好人一生平安！
天有不測風雲，孩兒出世後不久便大病不止，四處求醫，在貴醫院的醫治下，孩子的病情終於有了好轉。對貴醫院的恩德感激不盡！然而，一開始的病急亂投醫已經花去了我的多半積蓄，雖然貴醫院給了我的孩子新生，但是在貴醫院的費用已經將我的積蓄全部花光。雖然父母健在，但是老人是一輩子農民，已經將其所有奉獻給我們了；由於孩子剛出生也沒有來得及辦理保險。情急關頭，只得再次懇請貴醫院可以幫我們一把，減免我們的醫療費用，救救我們的孩子！
知道，貴醫院的醫療技術在全國都是一流的，也只有貴醫院有辦法救治我的孩子。但是貴醫院的醫療費用也是傾家蕩產也還之不及的。骨肉情深，但凡貴醫院可以減免孩子的醫療費用，願意付出自己的一切！如果請求使得領導您為難，那么能否在用藥方面有所轉換呢不用或者少用價格高昂的藥物，儘量使用一些價格便宜而且見效快的藥物相信貴醫院的高超醫術配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海。也願意為貴醫院效犬馬之勞！孩子是父母身上的肉，相信貴醫院可以理解我們做父母的迫切心情。
希望貴醫院可以理解我們，支持我們，成全我們！與妻兒會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！
最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！
謝謝！
申請人：
xx年xx月xx日
離婚戶口遷入申請書 篇8
尊敬的鄉民政領導：
本人，女，________年____月出生，系____縣____鄉____村人，經縣人民醫院和市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒症。現經過兩個醫院一個多月的精心治療後，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用________元，現已花去醫藥費及各種費用________元。由於本人家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。
此致敬禮！
申請人：________年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇9
申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
×年××月××日駕駛黑A號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發生後，到××省武警總隊醫院救治，並於同日轉至醫科大學附屬第一醫院治療，後因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院天。申請人認為被申請人多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致
中級人民法院
申請人：
________年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇10
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！
________________機械廠退休職工：
________年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇11
____銀行：
我叫______，女，押運員，身份證__________年_______月______日出生，於__________年_______月______日招聘進入____銀行，目前從事銀行鈔票押運保衛工作。現在，我依據《勞動法》第24條、《勞動民法典》第36條規定，經過慎重考慮決定向銀行勞動人事部門遞交協商辭職信，要求銀行依法啟動雙方協商程式制度。妥否請____銀行在3天內(__________年_______月______日前)書面批示勞動者本人。用人單位意見：同意(√)不同意(×)
1.勞動者提出協商辭職，用人單位是否同意。( )
2.勞動者計畫20__年10月28日星期一辦理辭職手續。( )
3.用人單位同意勞動者20__年月日辦理辭職手續。( )
此致敬禮!
協商寫信人：______(親筆簽名)
__________年_______月______日
離婚戶口遷入申請書 篇12
申請人：_________________(姓名，性別，民族，年齡，職業，住址，聯繫方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)
被申請人：_________________(名稱，地址，聯繫方式，法定代表人姓名，職務)
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政複議。
複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：________________
___________________
主要事實和理由：________________
___________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
離婚戶口遷入申請書 篇13
報賬申請
尊敬的領導：
你好！
技術部員工於20__年5月26日自駕到成都*瑞學習雕刻機技術，來回總公里數為82公里。申請油費報銷！
員工：
20__年5月27日
離婚戶口遷入申請書 篇14
我叫，今年XX歲。畢業於X大學系，現申請公司銷售經理助理職務。現本人對銷售經理助理這個工作崗位談一下自己的粗淺看法和認識，請領導批評指正。
其一：先談一下我個人。我的為人比較低調，辦事比較認真，信奉“明明白白做人，實實在在做事”的原則。無論做任何事，無論在任何時候，我對所從事的工作都從不張揚；無論大事小事，我一律都會認認真真地對待。我還是個善於學習，敢於挑戰困難的人。我深知：一個人的能力是有限的，現在是知識經濟的時代，社會變化日新月異，新生事物層出不窮。面對這些變化，如果我們不能很快地提升自已的個人能力，提高自已的業務水平，那么我們就適應不了這個社會，被淘汰是必然的。在日常工作中，我非常重視自我修養、重視學習。我更重視理論知識和實踐能力的結合，能夠把學習到的知識套用於實際工作當中，用於提高自身的業務水平、工作效率，使業務水平和自身修養同步提高。在工作時我能夠全力以赴，講求效率和效益，同時我還能以嚴謹的職業操守，高尚的職業道德來約束自己；我也很重視集體利益要凌駕於個人利益之上的原則，不因公旬私，不謀私利，不循私情，在日常工作中，我能夠做到把個人利益拋開，顧全集體利益。
其二：再談一下工作崗位的打算與計畫。銷售經理助理一職，對我而言，是一個挑戰，有些壓力；也還是一個機會，能夠充分展現自己的理想和抱負。我非常珍惜也非常希望公司的領導能給我這樣一個發揮自己才能的機會。我將把這份感激之情化為工作的熱情，壓力轉化為工作的動力，精心準備，紮實苦幹，一絲不苟地完成領導交給我的任務。
在日常工作中，我將遵守四個原則：一精，二細，三準，四助。一精：就是做事要精力集中，精心準備，精細安排，把所從事的崗位，鑄造成精品崗位，把每一件領導交付的事情，打造成精品工程；二細：就是辦事要細心，工作要細緻，要多為領導考慮，多替集體著想，事無巨細，一律認真對待，決不馬虎；三準：一是要乾標準活，站標準崗，嚴格按標準規程作業；二是辦事做人要有嚴格的準則，一諾千金，時間要準，數字要準，要嚴格遵照工作的進度；四助：就是要成為領導的助力、助手，急領導所急，想領導所想，勤跑腿，多匯報，當好參謀助手。我想，就銷售經理助理這個崗位職能來說，所處的地位和它的職責、作用決定了其工作性質。一是服從，一切工作要聽從領導的吩咐和安排；二是領會，要完全理解、遵照領導的意圖辦事；三是執行，要堅決地落實貫徹領導意志，強化執行力。但是服從性並不是被動性，很多工作可以提前預測、積極主動地開展，及時準確地掌握各方面的工作動態，及時向領導反饋各方面的信息，注重調查分析，為領導提供決策參考；同時，工作還要講策略，講工作藝術，認真、科學地搞好領導與領導、同事與同事、部門與部門之間的溝通協調工作，不能扯皮、推脫、出現工作空檔。我將根據實際情況進行合理分工、合理安排，認真落實崗位責任制，確保工作井然有條。同時還要能創造性地工作，在堅持和發揚好的傳統的同時，根據新的形勢、新的任務不斷探索辦事員工作的新思路、新辦法和新經驗，但是增強工作創造性的同時，我一定注意辦事到位而不越位，真正成為領導的參謀助手，成為上、下溝通的橋樑。能夠把學習到的知識套用於實際工作當中，用於提高自身的業務水平、工作效率，使業務水平和自身修養同步提高。
申請人：
20__年X月X日
離婚戶口遷入申請書 篇15
申請人：__________________
住址：______________________
被執行人：__________________有限公司
住址：______________________
請求事項：__________________
撤回對________勞仲裁字(________)第________號仲裁裁決的執行
事實與理由：__________________
申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的____勞仲裁字(________)第________號仲裁裁決書，於________年____月向貴院申請執行，貴院於________年____月____日依法作出________執字(________年)第____號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協定，且被執行人已經履行完畢和解協定所約定的全部義務，故申請人申請撤回對於本案的執行，敬請貴院予以批准。
此致
____________區人民法院
申請人：______________
________年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇16
__________市__________區地方稅務局：
一、我企業基本情況：納稅人名稱：_________________有限公司法定代表人：______________註冊地址：_________________(按執照填寫)登記註冊類型：有限責任公司經營範圍：_________________(按執照填寫)稅務登記證號碼：_________________稅務登記證發證時間：_________________
二、註銷原因：本公司因經營不善，持續虧損，經股東會決議通過決定註銷公司。
三、根據我企業的實際情況，我公司申請註銷稅務登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)
_____________年__________月__________日
離婚戶口遷入申請書 篇17
我倆自願離婚，並遵照《民法典》關於雙方自願離婚的規定，對有關問題已作出妥善處理，請準予登記，發給《離婚證》。
姓 名__________
性 別__________
民 族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍 貫__________
現在住址____________
工作單位_____________
文化程度____________
職 業______________
居民身份證編號_________________
離婚原因______________________
子女安排______________________
財產處理______________________
其它協定______________________
雙方申請人簽字或蓋章、按指印：
審查處理結果
有關單位調解意見__________________
審查處理結果____________________
登記日期______年___月___日
離婚證字號____字第____號
婚姻登記機關及婚姻登記員簽字___年___月___日
領證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日
___年___月___日
離婚戶口遷入申請書 篇18
________________區工商局：
我公司與__________(地方)_______________公司於_______________年_____月簽訂合作協定，成立“_____________融資租賃公司”
經濟性質：_________________融資租賃
地址：_______________________________________，公司面積：______________平方米。
負責人：______________。
投資總額：______________萬元。
經營範圍：_________________、_______________等設備租賃、金融租賃。
經營期限：_________________年。工人人數：______________人。
請貴局給予批准。
_________________公司(蓋章)
(投資方蓋章)
__________年_____月_____日
離婚戶口遷入申請書 篇19
簽名:______年____月____日
簽名:______年____月____日
簽名:______年____月____日
擬定該員工自年月起按月工資額標準購買社會保險。單位承擔月工資額的%,即月/元；個人承擔月工資額的%。即
月/元。請上級審批。
簽名:______年____月____日
簽名:______年____月____日
簽名:______年____月____日
離婚戶口遷入申請書 篇20
尊敬的學校領導：
我叫，是的班學生。因為在學校的時候和同學打架，學校給予了記過處分。因為當時年少無知性格倔強，沒有紀律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以後，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現在我較之以前已經有了很大改變，現在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優秀的中學生。
因此，我衷心希望學校領導能根據平時的表現，懇請老師準予撤銷處分。經過老師的教育和薰陶，感化著我向品學兼優的方向發展。
離婚戶口遷入申請書 篇21
被鑑定人：_________________，男，40歲，籍貫：_________________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：_________________陝西_______________公司聯繫電話：________________
委託代理人：_________________
聯繫電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑑定人因工受傷，後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏高。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GB\T16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑑定。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________陝西_______________公司
年 月 日
離婚戶口遷入申請書 篇22
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，並向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴並進入執行程式，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批准!
離婚戶口遷入申請書 篇23
申請人：
申請事項：請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。
事實與理由：
某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動腳踏車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。
此致
上海市寶山區人民法院
申請人：
年月日
離婚戶口遷入申請書 篇24
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
註：
1、未委託代理的，不需填寫代理項目。
2、國內申請人不需要填寫英文。
3、馬德里國際註冊商標，初步審定號為國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母"G"以示區
離婚戶口遷入申請書 篇25
申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：
申請購匯幣種及金額：前往國家或地區：
購匯事由：
身份證號碼代辦身份證號碼
是否是14歲以下是□否□出境旅遊團組號
人民幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□其他□
外幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□匯款□旅行支票□其他□
申請人地址：
申請人或代辦人簽字：聯繫電話：
其他需聲明的事項：
離婚戶口遷入申請書 篇26
申請人：，女，×年×月××日生，漢族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，現住：北京市西城區西直門內大街號，聯繫電話：
訴訟代理人：
申請事項：申請法院委託鑑定機構對×醫院對陳診療行為進行醫療過錯鑑定。
事實和理由：
申請人訴×醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。
為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對××醫院對徐陳診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。
1、鑑定書認為，肝衰竭(重型乙、C型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型B型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與C肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑑定書的關於患者死亡原因的結論是錯誤的。
2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑑定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。
3、鑑定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處於免疫抑制狀態，病死率高預後差，故被告的醫療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態正常，因為本次住院術後感染B型肝炎，是被告醫院造成的醫源性B肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，並非法私自使用了生物製劑ALG(可能帶有B肝病毒)藥物，導致了李可文的B肝病毒感染。其後，又因被告的誤診誤治，導致了李可文B肝病毒巨量複製肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規發生交通事故將行人撞死，鑑定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規的司機承擔輕微責任。
故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑑定。請求本案法庭支持原告的上述請求。
此致
北京市××區人民法院
申請人：
×年×月××日
離婚戶口遷入申請書 篇27
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前夫_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協定的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
離婚戶口遷入申請書 篇28
工傷認定勞動能力鑑定申請書
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日