收養人：_________（男）_________籍人
_________年_________月_________日出生，職業_________
現住_________
養人：_________（女）_________籍人
_________年_________月_________日出生，職業_________
現住_________
送養人：_________
被送養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
一、經多方查找，找不到被送養人_________親生父母，於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。
二、收養人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），並保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。
三、經審查符合收養條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。
送養人（蓋章）：_________ 收養人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附屬檔案：
證明
被送養人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。
於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。
特此證明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日