協定人（男方）：
協定人（女方）：
協定人雙方於 年 月 日登記結婚，育有一子藩××。現雙方協商一致，就自願分居達成如下協定：
1、分居時間為 年，從 年 月 日到 年 月 日止。分居期間，座落於 市 路 號的住房一套由 方居住使用， 方自行解決居住問題。
2、分居期間，子藩××由 方撫養， 方每月給付撫養費 元，在每月 日前支付，
3、分居期間，方每周探望子藩××一次，時間為24小時，定為每周星期六 早上 時到星期天早上 時，由方到方居住地接送。
4、分居期間，各方取得的財產及收入歸各自所有，不為夫妻共同財產，各方產生的債務歸各自承擔。
5、分居期間，互不履行夫妻生活義務。
6、以上協定一式 份，雙方簽字後生效。
協定人（男方）： 協定人（女方）：
年 月 日年 月 日