立約人_________（以下簡稱甲方）於_________年_________月間收養_________（以下簡稱乙方）為養女，現在雙方同意終止收養關係，並約定條款如下：
1．自本約成立起雙方即無收養關係，乙方並回複本姓。
2．甲乙雙方私人負債各自負責。
3．本約自雙方簽字後生效，各執一紙為證。
甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________