醫療衛生保障方案 篇1
我校通過學習《合肥市醫療保險管理中心檔案》合醫管【20xx】19號檔案的精神，現將情況反饋如下：
一、門診報銷方案的實施情況及存在的問題
根據教辦〔20xx〕6號檔案及《合肥市醫療保險管理中心檔案》合醫管（20xx）19號檔案精神規定，大學生普通門診醫療統籌資金實行學校包乾使用辦法。各地大學生參保工作啟動實施後，醫療保險經辦機構應將大學生普通門診醫療統籌資金按時足額撥付高校。我校根據規定，結合自身實際，制定了大學生普通門診就醫管理和醫療費用使用的具體辦法，報統籌地區勞動保障、財政部門備案，指導督促定點醫療機構切實管好用好大學生普通門診醫療統籌資金，確保專款專用，確保參保大學生有效享受普通門診醫療待遇。同時，積極接受勞動、財政、審計等有關部門的監督。對當年度發生超支並由上年度門診統籌結餘資金解決後仍然超支、需由大學生基本醫療保險住院及門診特大病統籌基金予以分擔的，我校會申請報統籌地區勞動保障和財政部門審核認定後撥付。但其中也不乏存在一些問題有待解決。大學生作為一個特殊的群體，目前仍享受系統的公費醫療制度。大學生公費醫療制度是從1953年開始實施的。大學生公費醫療經費是由國家和各級財政預算撥付，醫療經費經歷了幾次調整，目前的標準每生每年35元，但是隨著高校的擴招、醫療技術的發展及提高、惡性疾病低齡化和貧困大學生的增加，加上財政醫療撥款不到位導致在校大學生的醫療經費撥發越發顯得不夠，各高校普遍存在著醫療費用超支，嚴重影響了大學生的醫療服務質量和大學生的生活及水平，甚至影響了學校的正常教學水平。
二、報銷的形式及其內容
我校參保大學生可以在全市64家城鎮居民定點醫療機構任意選擇就診。在非城鎮居民定點醫療機構發生的住院醫療費用，醫保基金不予報銷。因病需要住院治療的，應持本人身份證到本市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。不在定點醫療機構住院治療的，或不持身份證住院的，發生的醫療費用基金不予支付。在校期間住院和門診特殊病治療的費用，屬於個人應承擔的費用，由大學生支付給定點醫療機構；屬於基金承擔的費用，由市醫療保險經辦機構審核後及時支付給定點醫療機構。在異地住院（包括轉往異地住院、異地急診搶救住院，實習、寒暑假、休學等不在校期間因病在當地住院），先由個人或學校全額墊付住院醫療費用，出院後兩個月內，由所屬高校憑轉院申請、出院小結、異地住院醫院的住院費用結算清單、住院醫療費發票單據和高校證明等材料，到市醫療保險經辦機構結算。20xx年度已參保的在校大學生，自辦理入學手續之日至20xx年6月30前所發生的符合基本醫療保險範圍的住院醫療費用，由各高校負責於20xx年8月1日前統一到市醫療保險管理中心辦理報銷手續。從20xx年7月1日起，參保學生住院醫療費用在定點醫療機構結算。
三、每年基金的收支和結餘情況
大學生基本醫療保險參保情況。20xx—20xx年度全校人，參保人。 20xx—20xx基金的收支情況，基金支出：普通門診實行學校包乾使用，每生每年30元的標準撥付高校包乾使用。住院，三級醫院基金支付比例70%，二級醫院基金支付75%，一級醫院基金支付80%，異地醫院基金支付70%，特殊病門診治療個人承擔30%，基金承擔70%基金結餘元。20xx—20xx年度全校人，參保人。 20xx—20xx年度基金收支情況，基金支出：普通門診實行學校包乾使用，每生每年30元的標準撥付高校包乾使用。住院，三級醫院基金支付比例70%，二級醫院基金支付75%，一級醫院基金支付80%，異地醫院基金支付70%，特殊病門診治療個人承擔30%，基金承擔70%基金結餘元。20xx—20xx年度全校人，參保人。20xx—20xx基金收支情況，基金支出：普通門診實行學校包乾使用，每生每年30元的標準撥付高校包乾使用。住院，三級醫院基金支付比例70%，二級醫院基金支付75%，一級醫院基金支付80%，異地醫院基金支付70%，特殊病門診治療個人承擔30%，基金承擔70%。基金結餘元。
四、大學生對醫保的反應
伴隨著高校招生人數的擴大，大學生群體越來越龐大，大學生作為未來事業的建設者，其醫療保障情況如何，不僅直接影響到在校期間的學習、生活和身體發育，而且對將來的工作也必然產生不可忽視的影響。據調查了解，將近一半以上的大學生對公費醫療保障制度漠不關心，不知道自己所在學校的醫療保障形式，對保障項目不清楚，嫌報銷手續過於麻煩，對校醫院的服務不滿意等，總之目前高校醫療保障制度實施狀況不是很好，大學生一方面渴望方便快捷，保障全面的醫療保障制度，另一方面由於宣傳不到位，學生對醫療保險了解度不夠，高校醫療保險制度不夠健全，應儘快建立社會，商業和大病救助基金相結合的三位一體的大學生醫療保障制度——以社會基本醫療保險為主，商業保險為輔，大病救助基金為補充的大學生醫療保障體系。
醫療衛生保障方案 篇2
根據中共縣委辦公室人民政府辦公室關於印發《防範化解金融風險工作方案等七個方案的通知》檔案要求，為防止騙取醫保基金行為的發生，確保基金安全運行，制定了《醫療保險管理局醫療保險基金風險工作實施方案》，並成立了領導小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務，細化工作措施，順利完成工作目標，現將工作開展情況匯報如下：
一、建立健全崗位職責和各項制度。
在不斷加強業務經辦能力的同時，創新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內部控制制度”、“風險管理制度”“業務經辦三級審核制度”等規範內部控制體系，明確了業務經辦、基金財務等工作的職責範圍。
二、規範經辦業務，提高業務經辦能力。
依法依規經辦各項業務，規範經辦流程，核定業務數據。對社會保險關係轉移、參保信息修改等要求資料齊全，按程式辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、覆核、分管領導簽字、負責人簽字，做到了各個環節相互監督制約。
三、繼續加強基金財務管理，實行收支兩條線。
在基金財務管理方面嚴格執行收支兩條線的管理規定。建立財務專戶，專款專用，真實準確的核算基金收入、支出和結餘，及時認真填制、審核財務報表，確保相關數據一致。
四、強化醫療保險基金監管工作。
為切實維護醫保基金安全，按照醫療保險基金管理的有關要求，20xx年，我們在開展醫療基金的監管方面採取了以下措施：
(一)開展審計工作。在20xx年3月1至4月30日開展醫療保險內部審計工作，對20xx年的政策執行及制度建設、基金收支、信息系統現狀等進行重點審計。配合審計局做好醫保基金專項審計工作。有效促進城鄉居民基本醫療保險基金工作規範、有序、穩定運行。
(二)強化定點醫療機構的協定管理。今年，與縣內15家定點醫院、9家定點藥店簽訂《20xx年度的醫療保險零售藥店管理協定書》。在協定簽訂過程中，對定點醫療機構在上年度的協定執行時存在的問題進行通報，並要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發生，在年度考核中，嚴格協定考核指標進行全面考核，並扣取了對應的“保證金”金額，違反協定其他條款的，嚴格按協定內容進行處理。
(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規範鄉鎮出具醫保患者外傷受傷經過證明，要求鄉鎮在出具城鄉居民外傷受傷經過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查、走訪民眾為突破口，截止目前共入戶調查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產生醫療費用13.17萬元，拒絕支付該費用的報銷。採取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。
五、20xx年上半年基金收支情況
截止20xx年6月，共徵集到城鎮職工各類醫療保險基金2500萬元，累計支付城鎮職工各類醫療保險基金901萬元;徵收城鄉居民醫療保險基金2100萬元，累計支付城鄉居民醫療保險基金補償城鄉居民3101人次，實際補償金額584.06萬元。
在今後工作中，將進一步加強醫保政策及相關制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業務經辦及醫保基金的安全、平穩，使醫保政策惠及參保民眾，使我縣醫保工作提升一個台階。
醫療衛生保障方案 篇3
眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行並取得成功的關鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個過程中，由於參與上體較多，基金管理與運帶技術複雜，加上基本醫療保險基金受經濟環境和社會環境等多種環境變數的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風險因素是極其複雜的。本文按照基本醫療保險基金的實施過程，即基金的籌資風險、基金的管理風險以及基金的給了」風險一個方面進行基本醫療保險基金的風險管理分析。
一、我國基本醫療保險基金的籌資風險
第一，由於制度規定以醫療保險費形式徵收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來，造成死賬、呆賬，使得征繳率偏低，因面產生籌資風險。
第二，由於制度規定離退休人員單位與個人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會採用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風險能力減弱，最終會給基本醫療保險基金的籌資帶來風險。
第三，由於制度規定以醫療保險費形式徵收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計征標準偏低，或是以實物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的繳納金額，帶來醫療保險基金的籌資風險。
二、我國基本醫療保險基金的管理風險
基本醫療保險基金從征繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由於管理環節複雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過程中也處處存在風險。其風險上要體現在以下兩個方面。
一方面，由於我國目前的醫療保險基金還是專款專用，投資模式單一，除獲得利息外，沒有大規模的投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風險隨利率的變化波動大，隨著經濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個人賬戶效率與公平問題凸顯，由於劉個人賬戶的管理不當，使得個人賬戶費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務使個人賬戶“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風險受到很大影響，整個醫療保險系統的運行效率。另外值得注意的是，個人賬戶沉澱太多，將直接導致統籌基金餘額不足，造成統籌基金能力下降，會進一步將風險轉移到支了引價段。
三、我國基本醫療保險基金的給付風險
第一，目前，在我國，醫療保險按項目費仍占支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風險和逆向選擇的發生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來巨大壓力，增加風險。
第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自願參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會弱化人們疾病預防的重視程度，進面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來給風險。
第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風險，給基本醫療保險基金抗風險能力的提高造成威脅。
總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效運行的關鍵，是基本醫療保險制度可持續發展的物質基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風險防範機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。
醫療衛生保障方案 篇4
按照“統籌規劃、協調發展、以收定支、收支平衡”的原則，制定20xx年縣城鄉居民醫療保障基金總額預算方案。
一、20xx年度城鄉居民醫療保障基金收入
20xx年度我縣城鄉居民基本醫療保險參保人員37.1萬人，籌資標準為740元/人，其中：個人繳費220元/人、各級財政補助520元/人，當年基金收入為27454萬元。
二、20xx年度城鄉居民基本醫療保險基金預算
20xx年度城鄉居民基本醫療保險基金收入27454萬元，扣除大病保險市級統籌基金1855萬元（人均50元）、意外傷害保險市級統籌基金927.5萬元（人均25元）、分娩預算支出298萬元、家庭醫生簽約預算支出243萬元，同時按當年籌集基金的10%補齊風險基金，應提取風險基金792萬元；20xx年可分配基金總額23338.5萬元。
三、20xx年縣級醫療機構醫保基金預算
根據20xx年醫保基金運行數據分析，預算20xx年醫保基金住院、門診分配率分別為79.8%、20.2%，預算額分別為18624萬元、4714.5萬元；其中：住院類在縣外、縣級、鎮村級預算分別為46%、50%、4%，預算額分別為8567萬元、9312萬元、745萬元。
根據20xx年縣級醫療機構醫保基金預算額、執行情況和稽核結果，確定20xx年縣級醫療機構醫保基金預算額。
四、工作要求
（一）各定點醫療機構要規範診療行為，嚴格執行住院指針，做到合理用藥、合理檢查、合理收費；嚴禁推諉病人；
（二）城鄉居民基本醫療保險基金對縣級醫療機構實行總額預算制，超支不補；
（三）醫保基金對縣域醫共體牽頭醫院實行按人頭總額預算包乾支付方式，超支不補、結餘留用。