傳真：__________________________ 傳真：______________________
開戶銀行：______________________ 開戶銀行：__________________
銀行帳號：______________________ 銀行帳號：__________________
建設行政主管部門備案：__________ 鑑證意見：__________________
（蓋章） （蓋章）
備案號：________________________ 經辦人：____________________
備案日期：________年____月____日 鑑證日期：____年____月____日