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┃委託單位 ││ 委託存款賬號 │ ┃
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┃借款單位│名稱 地址 開戶行及賬號 ┃
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┃貸款幣種│ │ 項目 │ ┃
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┃貸款金額（大寫） （小寫） ┃
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┃期限年個月（自 年 月 日至 年月 日） ┃
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┃利率 │┃
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┃提款計畫│ 日期 │┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃還款計畫││┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃│ 年 月日│┃
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┃擔保形式│保證保證人┃
┃│抵押抵押人 抵押財產 ┃