甲方（借款方）：________________________
法定住所：______________________________
法定代表人：____________________________
乙方（貸款方）：________________________
法定住所：______________________________
法定代表人：____________________________
丙方（擔保方）：________________________
法定住所：______________________________
身份證號碼：____________________________
甲方向乙方申請借款，由丙方作為擔保方。為明確各方的權利和責任，甲、乙、丙三方經充分協商，就具體合作方式達成如下協定：
一、甲方因經營發展需要，向乙方申請借款，各方同意：
1．借款金額：_________________萬元（大寫：_________________萬元；本協定中的貨幣單位“元”均指人民幣元）。
2．借款期限：________年，即從本協定簽訂之日________年______月______日起至________年______月______日。如果乙方在借貸關係存續期間沒有提出債轉股要求，全部借款於到期日一次還清。
3．資金使用費：資金使用費每年按借款額的________%計算，並由甲方於每年的______月______日前向乙方支付。
二、各方同意：乙方有權在下列情況下將該項________萬元債權轉為在甲方的________萬元出資或股份（即本協定中所稱的“債轉股”）：
1．甲方的年度財務報告經註冊會計師審計並出具審計報告後的一個月內；
2．甲方擬進行增資擴股，變更註冊資本時；
3．借款到期時，但乙方須在借款到期前、即________年______月______日前的一個月內提出債轉股要求。
三、乙方提出債轉股時，在甲方付清應付資金使用費的前提下，轉股價格按以下方式計算：
1．甲方目前的註冊資本為________________萬元，其有形淨資產經各方協商，確認為________________萬元。
2．若甲方上一年的淨利潤不超過________________萬元（包括________________萬元），則債轉股時不考慮甲方的無形資產價值，因此乙方在實施債轉股時，如果沒有新增資金投入，乙方的________________ 萬元占甲方註冊資本的________%；如果同時有新增資金投入，則在上述基礎上按比例折算；
3．若甲方上一年的淨利潤在______________萬元（包括______________萬元）以上，甲方的無形資產確認為____________萬元，則甲方的無形資產和淨資產按______________萬元計算，因此乙方在實施債轉股時，如果沒有新增資金投入，乙方的______________萬元占甲方註冊資本的________%；如果同時有新增資金投入，則在上述基礎上按比例折算；
4．若甲方上一年的淨利潤介於___________萬元與___________萬元之間，各方確認的甲方的無形資產在________～________萬元之間，因此乙方實施債轉股時，如果沒有新增資金投入，乙方的________萬元所占甲方註冊資本的比例按下式確定：占甲方註冊資本的比例=（________ －甲方的淨利潤／________）÷ ________×________%；如果同時有新增資金投入，則在上述基礎上按比例折算；
5．如果在增資擴股時，甲方的財務報表不滿一個完整的會計年度，則以增資擴股時上一個月經審計的財務報告的累計淨利潤換算為全年淨利潤為基準。