出質人（甲方）：___________________________________
住所：_____________________________________________
法定代表人：_______________________________________
電話：_____________________________________________
質權人（乙方）：___________________________________
住所：_____________________________________________
法定代表人：_______________________________________
電話：_____________________________________________
為確保借款人_________和乙方於______年_____月_____日簽訂的編號為_________契約（以下簡稱主契約）的履行，甲方願意以其有權處分的公路收費權作質押。乙方經審查，同意接受甲方的權利質押。甲、乙雙方經協商一致，訂立本協定。
第一條 質押的標的
甲方用作質押的標的是_________公路的收費權（以下簡稱公路收費權）。
第二條 質押的期限
公路收費權的質押期限自本契約生效時起，至借款人還清主契約項下全部貸款本息時止。
第三條 擔保的範圍
甲方擔保的範圍包括貸款本金、利息、違約金、損害賠償金、質權實行的費用等有關費用。
第四條 專用賬戶的設立和託管
（一）甲方應在本契約生效後______日或在本契約項下質押公路開始收費之前，到乙方分行或其指定的_______行（以下稱指定行）開設公路收費（或規費）專用賬戶。
（二）如果甲方在乙方指定行開設公路收費專用賬戶，甲方應每日將_________通行費收入存入該專用賬戶，指定行監管該專戶資金的存入與使用，甲方不得將其公路通行費收入私自存入非乙方指定的賬戶。
（三）對甲方在指定行開設的質押專用賬戶內的資金，指定行代乙方進行日常監管，並定期向乙方通報該賬戶內資金的收入和使用情況，對單筆資金支用數額超過_________元的，應徵得乙方同意後方可予以辦理支付手續。乙方定期檢查該賬戶資金收入與支出情況，甲方和指定行應予積極配合。
（四）指定行每周一向乙方提供上周甲方在質押專戶內每筆資金流入與流出憑證複印件，並以傳真或特快專遞等捷徑送達乙方。
（五）如果甲方在乙方分行開設公路收費（或規費）專用賬戶，甲方應每日將_________通行費收入存入乙方認可的_________行，並由該行最遲在3個工作日將上述資金全額轉入甲方在乙方分行設立的公路收費權專用賬戶。
（六）甲方保證在乙方貸款本金到期日、每季結息日前10日，在乙方分行或指定行的專用賬戶中備有足夠的資金用以償還乙方的當期貸款本息；乙方可在到期日或結息日當日從甲方在分行設立的專用賬戶中直接扣收貸款本息或指示指定行從甲方在其設立的專用賬戶中以特種轉賬方式扣收貸款本息，如甲方不按期足額償還貸款本息，乙方將按第九條的約定實現質權。
第五條 保險
（一）在本契約簽訂之後一個月之內，乙方有權要求甲方到其認可的保險公司辦妥公路的工程建設保險；
（二）在本契約項下公路竣工驗收後一個月之內，乙方有權要求甲方到其認可的保險公司辦理公路財產保險。
第六條 擔保的補足
如果公路收費權的價值非因乙方過錯發生減少，以致於公路收費權不足以為主契約提供充分擔保時，或者保險公司依法不予賠償或所賠償的金額不足以償還全部貸款本息時，乙方有權要求甲方提交經乙方認可的質物予以補足，或者提供其他擔保。