法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
抵押權人住所：_______________抵押人住所：_________________
電話：_______________________基本賬戶開戶行：_____________
傳真：_______________________賬號：_______________________
郵政編碼：___________________電話：_______________________
傳真：_______________________
郵政編碼：___________________
_________年_______月_______日_________年_______月_______日
簽訂地點：___________________簽訂地點：___________________