契約編號：_________________
出質人（甲方）：__________________________
法定代表人：______________________________
法定住所：________________________________
郵政編碼：________________________________
電話：____________________________________
傳真：____________________________________
基本賬戶開戶行：__________________________
賬號：____________________________________
質權人（乙方）：__________________________
法定代表人：______________________________
法定住所：________________________________
郵政編碼：________________________________
電話：____________________________________
傳真：____________________________________
簽約時間：________________________________
簽約地點：________________________________
為保障實現編號為____________的借款契約（以下簡稱借款契約）項下債權，甲方願意以其有權處分的權利作質押，乙方經審查同意接受甲方的質押擔保。甲乙雙方依照我國有關法律、法規，經協商一致，訂立本契約。
第一條 被擔保債權的種類、金額、利率和期限
一、被擔保債權為借款契約項下______ （短期／中期／長期）貨款，本金為（幣種）_________（大寫）______（小寫）_______，利率為______，期限自______年______月______日始至______年______月______日止。
二、借款契約上述情況有變化的，以借款憑證為準。
第二條 質物
一、甲方保證
1.本質物項下權利為甲方合法所有或依法享有處分權；
2.本質物不存在瑕疵、爭議、轉質、申請掛失、提起公示催告程式或涉及訴訟、仲裁等情況；
3.本質物上設定的質權未超出質物評估價值；
4.已完成與質押有關的審批手續，並取得所有必要的授權；
5.提供與質押有關的所有檔案、材料，均真實、準確、合法、有效。
二、質物情況
1.質物名稱____________，編號______ ，數量____________（質物清單及權利憑證或有效證書原件附後）。
2.質物有效期限 ________________________
三、質物評估價值為人民幣（大寫） __________________（小寫）____________