甲方（出質人）：____________乙方（發卡機構）：__________
有權簽字人：________________有權簽字人：________________
簽章：______________________簽章：______________________
地址：______________________地址：______________________
郵編：______________________郵編：______________________
電話：______________________電話：______________________
出質日期：__________________簽約日期：__________________
登記機關：__________________
登記編號：__________________
登記日期：__________________